新瑞实力π丨齐军元教授、郭志博教授：追求更深缓解，减少治疗毒副作用，一例老年罕见不分泌型MM患者病例解析

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π 多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由哈尔滨医科大学附属第一医院郭志博医生分享一例患者的病例情况，特邀中国医学科学院血液研究所血液病医院齐军元教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

郭志博 医生

哈尔滨医科大学附属第一医院住院医生

2019年毕业于哈尔滨医科大学临床医学七年制

发表SCI收录文章3篇

病例简介

基本信息

男，76岁。2019.12因“腰痛2月余，加重1月”入院。曾就诊于哈尔滨医科大学附属第四医院，行腰椎MRI、PET-CT等相关检查，提示多发性骨破坏，不除外MM骨破坏，未系统诊治，遂来我院就诊。既往冠状动脉硬化性心脏病、心力衰竭病史（NYHA III级）、腰椎间盘突出症、胆囊切除术后。ECOG评分：3分。

辅助检查

➤体格检查

生命体征平稳，心肺无著征，胸骨、多肋骨、脊柱压痛明显，腹部可见胆囊切除疤痕，双下肢无水肿。

➤实验室检查

血常规：WBC 8.60×10⁹/L，HGB 118.70g/L，PLT 85.00 ×10⁹/L。

生化：白蛋白44.00g/L，球蛋白16.80 g/L，β2微球蛋白6.830mg/L，肌酐92.80umol/L，Ca²⁺ 2.65mmol/L，LDH 1400U/L。

免疫球蛋白： IgG 4.410g/L， IgA<0.256g/L， IgM＜0.169g/L 。

尿本周氏蛋白：κ 8.87mg/L，λ＜3.66mg/L，κ/λ 2.42。

血清蛋白固定电泳：未见M蛋白。

免疫固定电泳：（血清）显示为正常的IgG，IgM，IgA，κ，λ多克隆条带，（尿）未出现单克隆条带。

➤骨髓检查

骨髓穿刺：骨髓增生明显活跃，G/E=3.38/1，粒系统及红系统：细胞比例减低，形态大致正常，浆细胞比例增高，占35.5%，其中原始+幼稚浆细胞占25%。外周血幼稚浆细胞占12%。检验诊断：符合MM。

流式细胞术免疫分型：异常细胞群体占有核细胞的13.4％，表达CD38、CD56、CD138、cKappa，不表达CD19。

染色体：45,X,-Y[8]/45,XY,-8,-13, der(14)t(11;14)(q13;q32), +r[2]/46,XY[10] 。

FISH：RB1 13q14缺失阳性（82.00%），D13S319 13q14.3缺失阳性（84.50%），IGH 14q32.3重排阳性（77.50%）。

骨髓活检：骨髓增生较活跃，粒系以中幼及以下阶段细胞为主，红系中晚阶段细胞散在可见，巨核细胞少；可见一类浆细胞样细胞增多，散在及灶性分布，可见少量双核浆细胞。

诊断

MM（不分泌型，DS III期A组，ISS III期， R-ISS III期，mSMART3.0 中危）

MM骨破坏

心力衰竭（NYHA III级）

冠状动脉硬化性心脏病

治疗过程

➤初治（2019.12-2020.06）

考虑该患者为基础疾病多，体能状况差的老年患者，予以硼替佐米、地塞米松（VD）方案治疗。

2020.01 因新型冠状病毒疫情爆发，患者不能及时返院治疗，予以更改为I-based方案治疗。

2020.02-2020.06 由于新型冠状病毒疫情，患者未用药及复查。

➤复发进展（2020.07）

患者再次住院，予以完善相关检查。

血常规：WBC 9.14×10⁹/L，HGB 98.00g/L，PLT 82.00×10⁹/L。

生化：白蛋白 44.00g/L，球蛋白 16.80g/L，β2微球蛋白 5.10mg/L，肌酐 75.70umol/L，Ca²⁺ 2.12mmol/L。

免疫球蛋白：IgG 3.290g/L，IgA<0.256g/L，IgM＜0.169g/L。

尿本周氏蛋白：κ 18.30mg/L，λ＜3.66mg/L，κ/λ 5.00。

微小残留病灶（MRD）：异常细胞群体占有核细胞的34.08％，表达CD38、CD56、CD138、cKappa，不表达CD19。

该患者异常细胞较前明显升高，考虑停药导致病情复发进展，予以VD方案治疗，复查骨髓提示异常浆细胞比例为8.08%，疗效评估部分缓解（PR）。

➤强化治疗（2020.08-2021.01）

2020.08 患者血红蛋白、血小板进行性下降，考虑治疗相关毒副作用，但不能排除疾病进展，予以更换为硼替佐米、环磷酰胺、来那度胺、地塞米松（VCRD）方案强化治疗，完善相关检查后疗效评估完全缓解（CR）。

2020.09-2021.01 患者血红蛋白、血小板仍处于低水平，且出现严重周围神经病变症状，生活质量差，予以更换为I-based四药联合方案治疗。

患者周围神经病变明显改善，血红蛋白、血小板逐渐回升至正常水平，完善检查后疗效评估CR（MRD阴性）。

病例小结

本例老年男性为不分泌型MM，V-based方案治疗过程中，出现明显血液学毒性以及周围神经病变，虽疗效评估达CR，最终由于周围神经病变难以持续治疗，予以更换为I-based方案。经I-based方案治疗后，患者血红蛋白、血小板回升至正常水平，周围神经病变明显改善，且缓解深度进一步提高。

大咖点评

齐军元教授：MM的疾病特征为反复复发，需要多次干预以控制疾病进展，导致患者因累积的药物毒性出现治疗相关副作用，最终治疗依从性下降，影响患者长期生存，因此治疗副作用的管理至关重要^[1]。

该例患者为老年复发不适合行移植治疗的不分泌型MM，不分泌型MM较罕见，发病率仅占MM的1%-2%，诊断时需结合浆细胞水平、血清蛋白电泳、尿蛋白电泳、轻链水平、CRAB症状等进行综合判断，避免误诊或漏诊^[2]。该例患者免疫球蛋白水平低，血清蛋白固定电泳及免疫固定电泳未见明显异常，但是骨髓及外周血浆细胞明显升高，且伴有高钙血症、骨破坏等症状，不分泌型MM诊断明确。

患者治疗过程中出现疾病复发进展，V-based方案治疗后疗效可，但出现治疗相关血液毒性及周围神经病变，予以调整方案后有所缓解。该患者生活质量要求高，更换为I-based方案后缓解深度进一步提高，且生活质量明显提升，表明I-based是有效且耐受良好的MM全口服治疗方案，持续治疗能够使患者缓解程度逐步深化，是MM患者治疗的有力选择。

齐军元 教授

中国医学科学院血液研究所血液病医院

GCP病房主任医师，医学博士，法国、美国博士后

中医学会肿瘤分会转化医学委员会委员

中华血液学杂志通讯编委、临床肿瘤杂志和中国全科医学杂志审稿人

从事血液病临床与基础研究30余年

发表论文数十篇，参与多部专著编写