中国实践指南：TAVR术后的抗栓策略

抗栓治疗是人工瓣膜置入后预防瓣膜血栓形成及栓塞的重要手段，经导管主动脉瓣置换（TAVR）术后抗栓治疗必须考虑患者的个体情况，并平衡血栓与出血的风险。以生物材料及金属支架为主要构成的TAVR瓣膜，其抗栓治疗亦可参考外科主动脉瓣置换术（SAVR）的方式。《经导管主动脉瓣置换术临床实践指南》对目前TAVR术后抗栓策略做出推荐。

图1　无长期抗凝适应证患者TAVR术后的抗栓策略

图2　有长期抗凝适应证患者TAVR术后的抗栓策略

不同类型患者TAVR术后的抗栓策略

1. 无长期抗凝适应证的患者

（1）TAVR术后推荐长期口服阿司匹林75~100 mg/d抗血小板治疗（推荐，证据级别A）。

（2）血栓风险较高的患者建议采用阿司匹林75~100 mg+氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板药物3~6个月（具体时间根据出血及血栓风险调整），此后改为单联抗血小板药物（推荐阿司匹林75~100 mg/d）长期抗血小板治疗（建议，证据级别B）。

（3）血栓风险高的患者，建议采用SAVR术后抗栓方案：维生素K拮抗剂（VKA）华法林抗凝3~6个月后，单联抗血小板药物（推荐阿司匹林75~100 mg/d）长期抗血小板治疗（建议，证据级别B）。

（4）合并冠心病且近期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者：建议采用口服阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d双联抗血小板药物3~12个月（具体时间根据出血及血栓风险调整），后改为单联抗血小板药物，阿司匹林75~100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d长期抗血小板治疗（建议，证据级别B）。

（5）TAVR术后不推荐阿司匹林联合利伐沙班抗凝（不推荐，证据级别B）。

2.合并房颤（AF）等长期抗凝适应证的患者

（1）推荐终身口服抗凝药，并可以依据患者CHA2DS2‑VASc评分，使用VKA或新型口服抗凝药进行抗凝治疗（推荐，证据级别B）。

（2）合并急性冠状动脉综合征或近期行PCI且需要抗血小板治疗的患者，应充分评估其血栓及出血风险：如果患者出血风险低，推荐给予口服抗凝药（优先推荐VKA）联合抗血小板治疗（优先推荐氯吡格雷75 mg/d）6~12个月，出血风险较高的患者，建议缩短抗血小板治疗时间至1~6个月（建议，证据级别B）。

对于口服VKA抗凝的患者，进行严格的国际标准化比值（INR）监测（包括便携式INR监测）及患者教育，在患者的抗凝管理中至关重要（推荐，证据级别A）。

动态监测

动态监测及观察患者的抗栓治疗效果及不良反应，尤其强调通过影像学技术及时诊断及发现TAVR术后抗栓治疗下的瓣叶血栓形成，其可导致跨瓣压差的增加甚至瓣膜衰败。如果患者出现瓣叶血栓形成，在评估下一步治疗方式前，建议将VKA作为抗凝方案的基础用药（建议，证据级别B）。

文献索引：经导管主动脉瓣置换术临床实践指南联合专家组. 经导管主动脉瓣置换术临床实践指南. 中华医学杂志, 2023; 103(12): 886-900.