WCN'23 会议速递丨一文汇总药物所致AKI的防治策略！

在肾内科医生工作时，常发现因药物使用不当所致的急性肾损伤（AKI）患者。既往研究证实，在所有AKI患者中，药物所致的AKI（DI-AKI）占比为23%~30%。AKI对患者的影响是巨大的，并且可以分为长期和短期影响。AKI的短期影响是患者肾功能急剧下降，可能需要透析，但肾功能会逐渐恢复；AKI长期影响为，即便患者肾功能恢复正常后，但依然有较高的慢性肾脏病（CKD）/肾衰发生风险。

2023年4月2日的WCN会议上，来自美国辛辛那提大学医学院的Stuart Goldstein教授强调应该尽可能地预防药物所致的AKI，并介绍了所在团队研发的DI-AKI的新型监测系统。来自埃塞俄比亚贡德尔大学的Workagenehu Hailu教授则从临床实践出发，总结了AKI的管理方案。

预防DI-AKI的新系统

Stuart Goldstein教授介绍了一项纳入自己参与的一项研究。这是一项在3级医疗机构的回顾性研究。结果发现氨基糖苷类抗生素将增加AKI的发生风险。该研究总计入组557例有氨基糖苷类抗生素服用史的儿童，若参照pRIFLE标准，33%的儿童发生了AKI；若参照AKIN标准，仍有20%的患者发生了AKI。此外，还有许多研究表明，DI-AKI在住院和门诊患者中是较为常见的疾病。

那么，该如何预防DI-AKI呢？Stuart Goldstein教授介绍了一项基于电子健康档案（EHR）的DI-AKI风险预测系统——NINJA，该系统旨在通过EHR评估患者发生DI-AKI的风险。

既往前瞻性研究发现，监测血清肌酐（Scr）可以预测DI-AKI的发生风险。目前，大部分医疗机构的EHR详细记录了住院患者的Scr，那么，可否在EHR系统中加入自动报警系统，帮助医生更有效地预防DI-AKI呢？

NINJA系统让这一设想成为现实。具体来说，NINJA系统首先会扫描患者的处方，其中使用3种及以上伤肾药物的患者和使用氨基糖苷类抗生素≥3d的患者是NINJA系统重点监测人群。既往研究表明，99%的重点监视人群将会每日监测至少1次Scr。对于Scr出现异常变化的患者，NINJA将会通知医生与药师，及时评估与更改处方。然而，单独监测Scr并不会较为可靠地预测以及降低AKI发生风险（图1）。Stuart Goldstein教授及其团队发现除药物以外的其他治疗方式也是影响AKI发生风险的重要因素。例如，导尿管相关尿路感染（CAUTI）的患者发生AKI的风险是正常人群的10倍以上。

图1 AKI发生风险的变化曲线

备注：在加入病史前，AKI的发生风险并未减少；特别是无法减少骨髓移植患者的AKI发生风险，但是在加入病史后，AKI发生风险得到了较好控制。

随访1年，NINJA系统可以使所有非ICU患者的AKI发生风险降低42%（n = 908），随访3年后，NINJA系统可以降低AKI发生风险33%。值得注意的是， NINJA系统可以显著改善AKI发生率较高研究中心的AKI发生率，但不能改善AKI发生率较低研究中心的AKI发生率。

DI-AKI的管理

在埃塞俄比亚地区，DI-AKI的发生率较高，这与当地的社会情况相关。因此，Workagenehu Hailu教授及其团队对DI-AKI的管理有较多临床实践经验。

1.DI-AKI的诊断

管理DI-AKI的重中之重为诊断。AKI的病因多种多样，因此在发现AKI后，必须明确AKI是否为药物导致的。DI-AKI必须满足以下3点：

①用药的持续时间≥24h；

②使用的药物与AKI的损伤机制一致；

③排除其他肾病病因。

DI-AKI的诊断与分级标准与AKI类似，但是也有所不同。在DI-AKI中，Scr和尿量不能完全反应患者的疾病状态，但是由于其可及性较高，是较好的初期实验室检查项目。然而，近年来的一系列研究发现KIM-1、胱抑素C、β2微球蛋白、NGAL等指标也可帮助AKI诊断。AKI的具体诊断与分型详见图2。

图2 AKI的分型

2.DI-AKI的预防

埃塞俄比亚并未全方位地覆盖EHR系统，因此DI-AKI的预防方式是较为简单易行的，总计6点：

①尽量不使用肾毒性药物或接触肾毒性物质；

②若必须使用肾毒性药物，则需全面评估患者的肾功能；

③尽量避免肾毒性药物的合用；

④根据患者的肾功能进行剂量调整；

⑤在使用药物前尽量消除肾损伤因素；

⑥使用肾毒性药物前应进行充分水合。

在评估患者的肾功能时，应关注估算的肾小球滤过率（eGFR）。在长期的临床实践中发现，不论采用何种eGFR公式，其对AKI患者的参考价值有限。对于AKI患者而言，实际GFR与eGFR之间的差异在±30%以内。因此，在评估患者肾功能时，需要注意AKI患者的该项特征。

3.DI-AKI的治疗与预后

目前，DI-AKI无特异性的治疗方案。因此，一旦发生DI-AKI，其首要方案为不再使用肾毒性药物，并尽量排泄/排出相关药物。此外，对于发生急性间质性肾炎的DI-AKI患者而言，应使用糖皮质激素。不过，由于急性间质性肾炎（AIN）患者的个体差异较大，现在无相应激素的标准治疗方式。然而，DI-AKI患者的预后要好于其他原因所致的AKI。这可能与DI-AKI的病因较为明确相关。

总的来说，DI-AKI的发病率较高特别是住院患者。肾内科医师在遇到AKI患者时，应明确其用药史和既往病史，了解AKI的发生原因才能确定合适的治疗方式。当然，对于DI-AKI而言，最重要的方式是预防。