WCN'23热点速递丨如何使用现有药物更好地治疗IgA肾病？

免疫球蛋白A（IgA）肾病是目前中国乃至世界上最常见的原发性肾小球肾炎，超过三分之一以上的患者会进展为终末期肾脏病，是引起我国青壮年尿毒症的最常见病因。全球学者十分关注IgA肾病的防治方案，特别是如何使用现有药物取得更好的治疗效果。

2023年3月30日至4月2日期间，2023年国际肾脏病学会（ISN）世界肾脏病大会（WCN）暨第21届亚太肾脏病学会大会（APCN）在泰国曼谷举行。本次WCN汇聚了超过1200篇ePoster，涵盖了多种肾脏病的前沿进展，对临床颇具价值。本次大会上，公布了2项关于IgA肾病的最新研究，与其他研究不同，这两项研究所使用的药物均已在全球大部分地区和国家上市，有较好的可及性。

Testing研究后续：揭秘IgA肾病患者的最佳激素剂量

研究背景

2022年5月17日，Testing研究结果在JAMA公布，历经10年最终明确了激素对IgA肾病的疗效，并提出了更为安全有效的激素治疗新方案。研究结果显示，糖皮质激素可以减少41%的患者发生尿毒症风险¹。值得注意的是，虽然研究提前中止，但是糖皮质激素的减量治疗方案的疗效不劣于全剂量治疗方案，且安全性更高。那么，减量治疗方案的长期疗效和安全性是否有保障呢？本次WCN上，公布了Testing研究的后续——低剂量口服甲基强的松龙治疗IgA肾病的疗效和安全性，并表明低剂量甲基强的松龙的有效性与安全性俱佳2。

研究设计

Testing是一项随机对照研究，旨在评估糖皮质激素治疗IgA肾病的疗效及安全性。由于在研究中发现了安全性问题，因此调整了甲基强的松龙的剂量，以明确最佳治疗剂量。该研究的入组标准为：

①经肾活检确诊为IgA肾病的患者；

②接受肾素血管紧张素系统阻断治疗的患者，且剂量滴定至最大；

③蛋白尿＞1g/d；

④估算肾小球滤过率（eGFR）在30~120ml/min/1.73㎡之间。

入组患者可以分为干预组（接受甲基强的松龙治疗，剂量为0.4mg/kg/d，最大剂量为32mg/d，6~9个月后逐渐减量）或对照组（安慰剂）。

主要终点为肾脏复合终点，包括：eGFR下降率≥40%，肾衰或因肾脏疾病导致的死亡。其他终点为与基线相比，第6和第12个月时蛋白尿和eGFR的变化。安全性终点为严重不良事件，包括严重感染、新发糖尿病、胃肠道出血、骨折、骨坏死和心血管事件。

研究结果

总计入组241例受试者，其中42%为女性，53%为中国人。所有患者平均年龄为37岁，基线平均eGFR为65ml/min/1.73㎡，平均蛋白尿2.48g/d。其中，干预组121例，对照组120例。

与对照组（22/120）相比，干预组（7/121）发生肾脏复合终点的风险较低，HR仅为0.24（95% CI，0.10~0.58；P=0.002）。与基线相比，干预组患者的蛋白尿显著降低。与干预组相比，第6个月时，蛋白尿平均降低了1.14g/d（P=0.002）；第12个月平均降低了1.15g/d（P=0.0002）。经治疗后，干预组和对照组患者的平均蛋白尿分别为1.58g/d和2.41g/d（P=0.0002）。与基线相比，在第6个月，干预组的eGFR下降了7.6ml/min/1.73㎡（P=0.0004）；在第12个月，干预组的eGFR下降了7.93ml/min/1.73㎡（P=0.0001），eGFR下降率为0.74ml/min/1.73㎡/年。然而，对照组患者的eGFR下降率为3.03ml/min/1.73㎡/年，高于干预组。

在安全性方面，干预组有7例患者发生了严重急性呼吸道感染，而对照组为3例（HR=1.97；95% CI，0.49~7.90；P=0.34）。干预组和对照组分别有5例和2例患者发生了严重感染，需要住院治疗。

对于干预组而言，延迟2.5年发生肾脏主要复合终点或肾衰的需要治疗人数（NNT）分别为6（95% CI，4.6~8.9）和16.7（95% CI，10.7~38），而出现严重不良事件的NNT则为41（95% CI，17.4~-116.1）。

简而言之，减量甲基强的松龙治疗IgA肾病的“性价比”较高，其获益＞风险²。

SGLT-2i有效降低IgA肾病患者的蛋白尿

研究背景

近年来，越来越多的证据显示钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）可以改善肾病患者的蛋白尿。虽然，在降蛋白尿方面，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是IgA肾病患者的首选，但是，一些潜在副作用可能限制其使用。因此，临床需要更多的IgA肾病患者降低蛋白尿的方案。来自北京大学第一医院的张宏教授及其团队发现，SGLT-2i可以有效降低IgA肾病患者的蛋白尿。

研究设计

2020年4月至2022年2月期间，随访了1225例经肾活检确诊的IgA肾病患者，其中142例患者接受了SGLT-2i治疗，排除随访时间≤3个月、数据缺失、基线蛋白尿水平不稳定的患者后，总计纳入93例患者。

所有患者接受达格列净（5mg/d或10mg/d）或卡格列净（100mg/d）治疗，治疗时间≥3个月。患者每3个月随访1次，主要评估患者的蛋白尿、eGFR水平，同时评估了SGLT-2i对IgA肾病患者血压的影响。

研究结果

在93例患者中，有62例患者随访了6个月。经SGLT-2i治疗3个月和6个月后，IgA肾病患者的蛋白尿水平分别降低了22.9%（P＜0.001）和27.1%（P＜0.001）。随访6个月后，患者的eGFR下降了3.0ml/min/1.73㎡（P = 0.012），而血清白蛋白升高了0.8g/L（P=0.017）。

此外，SGLT-2i对血压没有显著影响（P＞0.05）。亚组分析显示，无论患者的年龄、基线蛋白尿/eGFR水平、免疫抑制剂使用情况，共病（如糖尿病、高血压）情况如何，SGLT-2i都能够显著降低患者的蛋白尿水平（P均＞0.05）³。