闫双通教授：《中国老年2型糖尿病临床防治指南2022版》解读

人间最美四月天，2023年4月8日~9日，第九届“老年骨质疏松与糖尿病新进展交流大会”于线上隆重举行。本次大会特邀国内六十余位内分泌领域专家参会，涉及会议专题23个，为期两天的学术会议线上观看人次超过15万。

 

在本次会议上，解放军总医院第二医学中心内分泌科副主任闫双通教授以“《中国老年2型糖尿病临床防治指南2022版》解读”为题发表了精彩的学术讲座。

 

专家介绍

 

 

 

闫双通教授

 

➤解放军总医院第二医学中心内分泌科副主任、副教授。

➤医学博士，近5年发表SCl论文10余篇（含中科院1区1篇，2区3篇）。

➤中国老年医学学会内分泌代谢分会常委兼总干事

➤北京医学会老年医学分会骨质疏松学组副组长

➤中华医学会老年分会内分泌代谢学组委员

➤近5年主持国家级课题一项，获军队医疗成果三等奖、解放军总医院医疗成果二等奖（第一完成人）各一项。

➤军队优秀专业技术人才岗位津贴获得者。

 

一、中国老年糖尿病的管理现状

 

闫双通教授指出，随着我国老龄化的加剧，老年糖尿病的患病率不断增加，当前已成为糖尿病主流人群。就管理现状而言，我国老年糖尿病总体血糖控制不理想，管理水平亟待提高，患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高。

 

二、老年2型糖尿病的防治策略

 

1.老年2型糖尿病的诊断分型要点

 

有关老年2型糖尿病的诊断分型，闫双通教授指出：

 

➤老年糖尿病诊断标准、临床分型（无妊娠糖尿病）及三级预防与中青年患者相同。

➤初诊老年糖尿病患者以空腹血糖正常、餐后高血糖、胰岛素抵抗为特征。

➤糖尿病筛查应列为老年人年度体检的常规项目，FBG需联合负荷后2hPBG或HbA1c，有利于单次检查减少漏诊。

➤老年糖尿病HbA1c的诊断标准为：正常人＜6.0%，糖调节受损（IFG，IGT，IFG+IGT）6.0~＜6.5%，糖尿病≥6.5%。

➤老年期发生的LADA在表型、遗传基因和临床特征方面与非老年期发生的LADA不同。

 

2.老年糖尿病防治策略——关注起点、平衡靶点

 

闫双通教授指出，老年糖尿病防治策略强调“关注起点、平衡靶点”，应从以下几个方面着手：

 

➤对老年糖尿病进行综合评估（见下图），有利于个体化降糖方案的制定和实施；

➤四早：早预防、早诊断、早治疗、早达标；

➤重视基础治疗：糖尿病教育、患者自我管理自我监测、饮食运动；

➤合理、及时、适度应用降糖药（利大于弊）；

➤及时发现、治疗糖尿病并发症，保护脏器功能；

➤综合管理ASCVD风险因素，降低病死病残率。

 

 

 

3.老年糖尿病的个体化血糖控制目标

 

闫双通教授指出，老年糖尿病血糖控制目标的制定应个体化，以“获益最大，治疗风险最小”为原则。

 

表1 老年糖尿病患者血糖控制目标

 

 

 

4.重视老年糖尿病的基础治疗

 

闫双通教授指出，老年糖尿病的基础治疗是疾病管理中非常重要的一环，主要涉及以下几个方面：

 

➤患者教育：提供具有老年人特色、个体化、多种形式的糖尿病基本管理（饮食、运动、血糖监测、健康行为）的教材和实施方法，鼓励和促进患者及家属主动参与血糖管理。

 

➤自我管理监测：自我血糖监测有助于患者了解自己病情并为降糖治疗提供依据；根据病情、有计划地选择不同时段和频度的血糖监测模式，有助于协助降糖方案的调整，提高患者依从性；老年患者也要关注血压、体重、脉率的测定。

 

➤饮食管理：根据患者年龄、身高、体重、代谢指标、脏器功能配置个体化饮食处方，保证生理活动需求，不增加代谢负担（糖类食物：50%-55%；蛋白质：20%-25%；脂肪：15%-25%进食顺序：先汤菜，10分钟后再主食）

 

➤运动健身：糖尿病运动治疗目标是保持良好身体素质和有助于血糖控制；可选择个体化、易于进行和坚持、有增肌作用的全身和肢体运动（八大关节）方式和运动时间；运动前做准备活动，运动中注意防跌倒、防骨折。

 

5.降糖药物选用原则

 

老年2型糖尿病的药物选择，应注意以下要点：

 

➤有条件应评估胰岛功能，了解患者当时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据）选择降糖药物；

➤需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案；

➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性；

➤二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外肾功能不全）；

➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c＞7.5%，较早联合治疗在总体血糖控制上效果更优；

➤合并ASCVD或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT-2i或GLP-1RA；

➤生活方式和口服降糖药治疗基础上血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，首选基础胰岛素；

➤伴存高血糖（HbA1c>9.5%，FPG>12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法。病情缓解后重新评估调整。

 

 

图1 老年2型糖尿病降糖用药路径

 

表2 降糖药物特性一览

 

 

 

表3 不同肾功能情况下各类口服降糖药的应用

 

 

 

表4 胰岛素治疗要点

 

 

 

三、有关“老年2型糖尿病并发症”的诊治

 

1.老年糖尿病并发症的管理要点

 

➤长期血糖控制不良，是糖尿病并发症发生的直接原因。

➤老年糖尿病患者尽可能控制血糖在可接受范围之内，避免发生DKA和HHS。

➤老年糖尿病大血管病变受伴存其他CVD致病因素共同影响，对心脑肾脏功能的损害更严重，需重点关注，定期评估风险，力争未雨绸缪。

➤糖尿病神经病变、糖尿病肾病在老年糖尿病患者中常受非糖尿病因素影响，需注意鉴别，有利于总体防控措施的制定和实施。

➤糖尿病视网膜病变、糖尿病足病的早期筛查和治疗对改善预后有积极的作用。

➤通过自我管理、血糖监测，积极、平稳控制血糖长期达标，有望降低糖尿病并发症的发生。

 

 

 

2.老年糖尿病院内血糖管理要点

 

➤对择期入院治疗者，应在入院前对血糖控制水平、并发症及合并症进行评估，使血糖控制到能承受治疗需求的较好水平，根据情况进行血糖控制分级。

➤对非择期入院者需进行糖代谢评估，除测定空腹、餐后2小时和随机血糖外，需检测HbA1c，有利于了解近期血糖总体水平和鉴别是否存在应激性高血糖，根据情况制定不同处置意见。

➤对急诊或未经院前调整降糖治疗、血糖控制较差的患者（包括新诊断、应激高血糖状态），应该进行降糖治疗及总体治疗的调整，根据情况制定住院血糖控制目标。

➤缺乏优质医疗救治条件的老年糖尿病患者，随机血糖＞13.9~16.7mmol/L也可接受，但需避免发生严重高血糖（FBG≥16.7mmol/L）引起高血糖高渗状态或糖尿病酮症酸中毒。

➤加强住院期间营养管理和出院后管理。

 

 

 

四、对老年糖尿病“ASCVD风险因素”进行综合管理

 

闫双通教授指出，老年糖尿病ASCVD的综合管理要点主要包括以下几个方面：

 

➤糖尿病与冠心病是等危症，老年糖尿病均是ASCVD的高风险人群。

➤约90%的老年糖尿病患者会不同程度的伴存腹型肥胖、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症；应掌握“早起步、早获益”的原则及时检出、及时启用药物治疗。

➤根据不同糖代谢水平和伴存ASCVD风险因素所致脏器功能情况，血糖控制标准需有所调整，避免严重高血糖和低血糖的发生。

➤生活方式管理是防治ASCVD的基础，尚需限酒、力劝戒烟！

➤需注意体重管理、纠正高同型半胱氨酸血症、安全应用抗血小板聚集药物。

➤多项代谢异常治疗和脏器功能的维护，涉及多种药物联合应用，需关注药物间的相互作用。

 

表5 老年糖尿病ASCVD风险因素综合控制目标

 

 

 

五、有关“老年糖尿病的特殊问题”

 

闫双通教授指出，临床需要关注老年糖尿病伴有的特殊问题，主要涉及以下几个方面：

 

➤老年骨质疏松：老年糖尿病患者伴发骨脆性增加，骨折风险高于非糖尿病患者。骨质疏松风险评估工具常常低估了糖尿病患者的骨折风险。老年患者骨质疏松的治疗应尽早，坚持规范治疗，防骨折。

 

➤老年综合征（GS）：GS是老年患者常见病症，住院老年患者约90%会伴存GS的单项异常，需要关注。老年综合评估的对象是能从评估及其后的治疗中获益的老年人，目的是确定主要问题，选择对应解决方案，改变现状提高生活质量。

 

➤肌肉衰减症：肌肉衰减症降低胰岛素敏感性，增加糖代谢负荷。肌肉衰减症的诊断通过评估肌肉力量、肌肉含量和日常活动能力三方面确定。肌肉衰减症的治疗目前以营养支持和运动康复为主。

 

➤神经认知功能障碍：神经认知功能障碍包括记忆力、执行功能、注意力、语言及视空间功能等认知域的损害。轻度认知功能障碍（MCI）是仅有记忆力减退，尚未影响日常生活能力。MCI是治疗的窗口期，MCI患者需要他人帮助。

 

小结

 

最后，闫双通教授对本次讲座进行了总结：我国老年糖尿病和糖尿病前期关系到四分之三的老年人，血糖控制欠佳已影响到老年人的晚年生存质量；本指南立足于提高老年糖尿病治疗水平，改变管理理念，综合评估，给出个体化治疗建议和可操作的具体措施，以优化治疗结局；临床医生应充分考虑老年2型糖尿病及伴存疾病的复杂性，以制定科学有效、适度和可持续性的管理策略/方法。