2023 ACG临床指南：胆管狭窄的诊断和管理

导读

胆管狭窄是肝脏胆管引流系统的异常狭窄，可导致临床和生理相关的胆汁流动阻塞。最常见的病因是恶性肿瘤。胆管狭窄患者的管理目标是确认或排除恶性肿瘤（诊断）和重建胆道（引流）。2023年，美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology，ACG）发布了胆管狭窄的诊断和管理临床指南，主要针对胆管狭窄的诊断和管理提供指导建议。

流行病学和病因学

关键概念：

1. 除外在某些病因明确的情况下（如术后狭窄、Mirizzi综合征或假性囊肿压迫胆管等），成人胆管狭窄更可能是恶性而非良性。

诊断

• 肝外胆管狭窄

推荐意见：

1. 对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄患者，推荐行超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）引导下细针取样（抽吸或活检；FNA/B）评估恶性肿瘤优于经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）（强推荐，证据质量中等）。

关键概念：

2. 对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄的无症状或症状轻微患者，建议同期操作中EUS联合ERCP优于单纯ERCP，以同时进行诊断和引流。

推荐意见：

2. 对于明显或疑似胰腺肿块所致肝外胆管狭窄患者，建议采用EUS-FNB或EUS-FNA联合快速现场评估（rapid on-site evaluation，ROSE）进行组织采集优于无ROSE的FNA（条件性推荐，证据质量极低）。

• 肝门周围狭窄

关键概念：

3. 对于疑似胆管癌所致恶性肝门周围狭窄患者，应避免对原发病灶（肝门周围狭窄或肿块）行EUS-FNA/B及经皮穿刺活检。应支持在胆管内进行取样。EUS-FNA/B（或经皮穿刺活检）仅适用于相关淋巴结病变取样。

推荐意见：

3. 对于疑似恶性肝门周围狭窄患者，推荐在基于ERCP进行胆管狭窄评估时，采用多种方式取样优于单纯进行细胞刷检（强推荐，证据质量低）。

• 不确定性胆管狭窄

关键概念：

4. 如果ERCP采用多种方式在胆管内取样后，胆管狭窄的病因仍不确定，且存在其他的诊断方法，可根据临床情况、狭窄特征和资源可用性选择性使用。

引流

• 肝外胆管狭窄，良性

推荐意见：

4. 对于良性疾病所致肝外狭窄患者，推荐置入全覆膜自膨式金属支架（fully covered self-expanding metallic stent，fcSEMS）优于平行放置多根塑料支架（multiple plastic stents，MPSs），以减少长期治疗所需的操作次数（条件性推荐，证据质量低）。

关键概念：

5. 对于良性疾病所致肝外胆管狭窄，当使用MPSs时应治疗12个月，当使用fcSEMS时应治疗至少6个月，尽管部分证据表明fcSEMS治疗12个月更有利。当fcSEMS目标留置时间为12个月时，应考虑在6个月时更换支架以降低置入风险。

关键概念：

6. 对于良性胆管狭窄和原位胆囊患者，如果金属支架无法避开胆囊管开口（可能增加急性胆囊炎风险），内镜医生应考虑使用MPSs而非fcSEMSs进行治疗。

• 肝外胆管狭窄，恶性

推荐意见：

5. 对于可切除胰腺癌或胆管癌所致肝外狭窄患者，不建议常规进行术前胆管引流（条件性推荐，证据质量低）。对于特定的患者，包括急性胆管炎、严重瘙痒、血清胆红素水平极高的患者，以及正在接受新辅助治疗或预计再次推迟手术的患者，术前胆管引流是必要的。

推荐意见：

6. 对于不可切除或临界可切除的恶性肝外胆管狭窄患者，推荐置入SEMS优于塑料支架（plastic stent，PS）（强推荐，证据质量中等）。

关键概念：

7. 在胆管狭窄处置入裸SEMS（uncovered SEMS，uSEMS）之前，应确认恶性肿瘤的诊断。

关键概念：

8. 对于可能需行胰十二指肠切除术并置入uSEMS的恶性肝外胆管狭窄患者，建议将支架近端放置在胆管汇流处下方至少1.5 cm处。

推荐意见：

7. 对于不可切除或临界可切除的恶性肝外胆管狭窄患者，是置入uSEMS还是fcSEMS，目前证据不足以提出推荐或反对意见。

• 肝门周围狭窄，良性和恶性

关键概念：

9. 对于恶性肝门周围狭窄所致梗阻性黄疸患者，如果没有其他症状，并且患者已经拒绝或不适合接受额外的治疗，姑息性引流不是强制性的，应根据具体情况决定。

推荐意见：

8. 对于疑似恶性肿瘤所致肝门周围狭窄患者，是采用ERCP还是经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD），目前证据不足以提出推荐或反对意见。

关键概念：

10. 当采用ERCP诊断和治疗肝门周围狭窄时，应由在高级胆道镜使用方面接受过充分训练和/或具有丰富经验的内镜医师操作。对于肝门周围狭窄患者，高质量的ERCP包括术前回顾可获得的断层影像，术中谨慎使用造影剂注射和X光透视，以及在担心造影剂从显影的胆管排出缓慢或不完全时予以抗生素。

关键概念：

11. 对于肝门周围狭窄患者，肝胆管引流采用扇形方式进行，而非单侧或双侧引流。引流目标是排出＞50%的非萎缩性肝脏，每个扇区约占肝脏体积的三分之一。

推荐意见：

9. 对于恶性肝门周围狭窄患者，是置入PS还是uSEMS，目前证据不足以提出推荐或反对意见。

关键概念：

12. 如果选择SEMS用于恶性肝门周围狭窄的引流，应首先确认置入PS是有效的引流策略（建议首先置入PS，确认支架位置可获得充分的引流）。

• 肝外和肝门周围狭窄

推荐意见：

10. 对于胆管癌所致恶性肝门周围狭窄且不适合切除或移植的患者，建议使用辅助性胆道内消融[光动力治疗（photodynamic therapy，PDT）或射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）]联合PS置入优于单纯PS置入（条件性推荐，证据质量低）。

推荐意见：

11. 对于有ERCP指征但不成功或没有技术条件的胆管狭窄患者，基于较少的不良事件，建议行EUS引导下胆管通路/引流优于PTBD，由在介入性EUS操作中具有丰富经验的内镜医生操作（条件性推荐，证据质量极低）。

参考文献：Elmunzer BJ, Maranki JL, Gómez V, et al. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Biliary Strictures. Am J Gastroenterol. 2023 Mar 1;118(3):405-426. doi: 10.14309/ajg.0000000000002190.