新瑞实力π丨赖洵、王毅力教授：口服用药治疗更便捷，一组伴有1q21+MM患者病例解析

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π·多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由威海市立医院王毅力教授分享一组伴有1q21+MM患者的病例情况，特邀云南省肿瘤医院赖洵教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

王毅力 教授

威海市立医院血液科主任医师，终身专家

威海市血液病专业委员会主任委员

中华医学会山东分会血液病专业委员会委员

山东省医师协会血液病专业委员会委员

山东免疫学会血液免疫专业委员会常务委员

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会多发性骨髓瘤工作组委员

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤工作组委员

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会MPN工作组委员

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS工作组顾问委员

病例简介（一）

01基本信息

患者，女，66岁。2021年3月跌倒后伤及肋骨，右侧3处骨折，当地医院保守治疗。

以“头晕、乏力1天”为主诉，2021年9月6日急诊首诊。

体格检查：贫血貌，胸骨上端可见包块，约3*2.5cm。

胸骨上端包块穿刺活检病理：（胸壁）浆样细胞弥漫片状增生，可疑浆细胞骨髓瘤。

02辅助检查

实验室检查

血常规：Hb 92g/L。

血清：肝肾功、LDH正常。

血清免疫固定电泳：IgG Kappa型，M蛋白74.39g/L。

骨髓检查

骨髓形态：骨髓瘤细胞占9.5%。

骨髓流式：异常细胞群占3.34%，符合MM。

骨髓FISH：11%(1号染色体相关CKS1B基因扩增阳性），RB-1基因缺失阳性8%。

染色体：正常核型。

影像学检查

CT：左上肺局限性支扩并感染表现；双侧多发肋骨、胸骨、椎体改变，符合多发性骨髓瘤表现。

PET-CT：胸骨，右侧肩胛骨，脊柱多个椎体及部分附件，双侧多条肋骨，双侧髂骨，左侧耻骨多发溶骨性骨质破坏，伴软组织形成，部分FDG摄取不同程度增高，SUVmax为6.0，考虑多发性骨髓瘤可能。

PET-CT检查情况

03诊断

MM（IgG Kappa型）；

DS分期 III期A，ISS分期 II期，R-ISS分期 II期；

IMWG危险分层 中危，mSMART3.0分层 高危。

04治疗经过及疗效评估

患者于2021年9月21日开始行IRd方案（伊沙佐米4mg d1,8,15+来那度胺25mg d1-21+地塞米松20mgd1,2,8,9,15,16/28天）治疗。

3疗程达非常好的部分缓解（VGPR）；6疗程达完全缓解（CR）（M蛋白-，骨髓MRD＜0.01%，FISH复查1q21、RB-1阴性），M蛋白持续阴性。

M蛋白变化趋势图

PET-CT检查（6疗程治疗前 vs 治疗后）：原胸骨，右前第3肋骨，右侧肩胛骨，T2、4，L4、5椎体，T4、6附件，双侧第11后肋，双侧髂骨，左侧耻骨多发溶骨性骨质破坏伴FDG代谢不同程度增高，SUVmax为6.0；本次骨质破坏灶周边可见硬化边，部分骨质破坏灶内可见高密度影，FDG代谢程度部分较前增高，部分较前减低，SUVmax为7.4；原骨质破坏灶周围FDG代谢增高软组织密度影，本次显像未见明显FDG代谢增高。

PET-CT检查情况（左：6疗程治疗前，右：6疗程治疗后）

2022年5月已完成9疗程IRd治疗，M蛋白持续阴性，患者拒绝行自体干细胞移植（ASCT）。

因发生3级周围神经病变（PN），暂停伊沙佐米。

2022年6月行来那度胺10mg qd *21天/28天维持治疗。

2022年9月20日复查M蛋白阴性，骨髓可见0.01%单克隆浆细胞。

调整治疗方案：

2022年9月28日行IR方案（伊沙佐米3mg d1,8,15+来那度胺10mg d1-21/28天）持续治疗。

2022年10月24日、2023年1月10日、2023年3月9日复查M蛋白阴性，继续行IR方案持续治疗。患者PN改善。

病例简介（二）

01基本信息

患者，男，69岁。既往高血压病史20余年。2018年5月无明显诱因出现胸背部疼痛，呈持续性刺痛，休息时可缓解，间断出现胸前区疼痛，部位不固定，持续约1-2天可缓解。2018年10月患者再次出现胸背部疼痛，先后在外院检查及治疗，胸腰椎MR/CT示“胸椎退变，T7、9、11锥体楔形变”。2018年11月22日因“后背放射性疼痛”入我院神经内科，入院当日夜间发生消化道出血、失血性休克，转入消化科，给予抑酸、升压、扩容等治疗，病情好转，消化道出血停止。行胃镜检查示胃窦前壁溃疡，病理示（胃窦、胃体大弯）粘膜轻度慢性炎，幽门螺旋杆菌（HP）阴性。1周后复查（胃窦大弯前壁）粘膜轻-中度慢性炎伴活动性炎，局灶腺体萎缩，HP阳性。

02辅助检查

实验室检查

血常规：Hb 80g/L。肝肾功正常，LDH正常。IgA82g/L，β2-MG 5.6mg/L，

血清免疫固定电泳：IgA Kappa型，M蛋白60g/L。

骨髓检查

骨髓形态：骨髓瘤细胞占35.5%。

骨髓流式：符合浆细胞肿瘤表型。

骨髓FISH：1号染色体相关CKS1B基因扩增 阳性60%。

染色体：46，XY[20]。

03诊断

MM（IgA Kappa型）；

DS分期 III期A，ISS分期 III期，R-ISS分期 II期；

IMWG危险分层 中危，mSMART3.0分层 高危。

04治疗经过及疗效评估

患者于2018年12月5日在脊柱骨病科行“胸7/9/11椎体压缩骨折椎体后凸成形术”。

2019年2月-2019年6月先后在Mayo clinic、省外某医院行BCd（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）1.25个疗程、VTd（硼替佐米+沙利度胺+地塞米松）1.75个疗程、VRd（硼替佐米+来那度胺+地塞米松）2个疗程、R（来那度胺）1个疗程，检测M蛋白29g/L，疗效PR。

2019年6月26日在我院调整为IRd方案治疗，1疗程IRd方案后M蛋白由29g/L降为2.3g/L，2疗程IRd方案后M蛋白阴性，3疗程IRd方案后骨髓微小残留病灶（MRD）检测为阴性。

M蛋白水平变化趋势

2019年10月16日行ASCT。

2020年1月1日复查血清免疫固定电泳IgG Lambda M蛋白2.1%，考虑为克隆同种型转换（CIS）。此后多次复查均有少量IgG Lambda M蛋白，持续7月后复查消失，M蛋白阴性。

ASCT后继续IRd方案12个疗程。

2020年10月3日改为IR方案6个疗程。

2021年4月6日-2023年4月行伊沙佐米单药持续治疗已达24个疗程，疗效评估均达到严格意义的完全缓解（sCR）。

2022年5月6日复查血清M蛋白阴性，骨髓MRD阴性，1q21阴性。

2022年7月14日、2022年9月5日复查血清M蛋白阴性。

2023年2月3日复查血清M蛋白阴性，骨髓MRD阴性。

患者目前已服用伊沙佐米长达46个月，疗效佳，耐受性较好，无明显副作用，目前73岁仍在全日制正常工作。

大咖点评

蛋白酶体抑制剂（PI）作为多发性骨髓瘤治疗的基石药物，为临床医生治疗决策提供了重要帮助。最新版Mayo mSMART分层系统已经将1q扩增纳入高危因素¹，在一项纳入201例NDMM患者的回顾性分析显示，细胞遗传学异常的标危患者中位无进展生存期（PFS）达到65.1个月，伴有孤立的1q+（除1q+外，无其他高危细胞遗传学异常）的患者中位PFS为34.6个月，进一步加重了患者的不良预后²。因此，确立最佳的治疗选择方案对该类患者至关重要。

伊沙佐米作为首个口服PI，自上市以来惠及众多MM患者。TOURMALINE-MM1研究结果表明，相对于安慰剂-Rd，IRd方案可改善仅1q21扩增和扩展高危组患者的PFS（仅1q21扩增组患者：IRd与安慰剂-Rd组的中位PFS分别为15.4和11.3个月；扩展高危组患者：IRd与安慰剂-Rd组的中位PFS分别为17.5个月和11.1个月）³，说明以伊沙佐米为基础的联合治疗方案，伴有1q21+MM患者也可从中获益。

在本组病例中，以伊沙佐米为基础的方案治疗1q扩增阳性的MM，早期治疗疗效佳，且起效较快。一线以硼替佐米为基础的治疗，如疗效未达到满意疗效或不耐受毒副作用的，及早转换为以伊沙佐米为基础的联合治疗方案，可以进一步提高疗效，增加缓解深度，长期治疗可以保持持续sCR状态，且毒副反应较轻，改善了患者的生活质量。此外，以伊沙佐米为基础的全口服方案具有更好的治疗便捷性，更适合患者居家治疗，提高了患者用药依从性，造福更多患者。

赖洵 教授

云南省肿瘤医院

主任，硕⼠⽣导师，教授

中国康复医学会⾎液分会全国委员

云南省⾎液病康复及细胞免疫治疗专业委员会主任委员

中国免疫协会云南省⾎液免疫分会副主任委员

中国抗癌协会云南省⾎液肿瘤分会常务委员

中华⾎液协会云南分会委员

美国⾎液协会会员

发表论⽂30余篇，SCI收录9篇。⽬前致⼒于CAR-T细胞治疗，临床试验在美国临床数据库注册(ClinicalTrials.gov NCT02968472）。相关⽂章在ASH发表，主持国⾃然⼀项