中国专家共识｜OCT在冠心病介入诊疗中的应用：三个指征和七步标准流程

光学相干断层成像（OCT）是一种冠状动脉腔内影像学检查手段，目前已经成为临床精准优化冠状动脉介入治疗的重要工具。OCT在我国的使用率仍较低且不规范，近日我国发布《光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识》以规范和推广OCT在获益人群中的应用。

图1 OCT指导ACS病变判断及处理流程

OCT临床应用的三个指征

OCT在临床上应用的指征主要包括：

1.评估冠状动脉造影不能明确的病变

-明确ACS罪犯病变性质（斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节、自发性冠状动脉夹层和内膜撕裂等）和病变部位

-评估冠状动脉造影显示的模糊或可疑病变，如夹层、血栓、钙化结节等

-判定冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）机制，明确病因

2.指导和优化经皮冠状动脉介入治疗（PCI）效果

-复杂病变（钙化病变、分叉病变、弥漫病变、非开口左主干病变）

-急性冠状动脉综合征（ACS）患者罪犯病变及非罪犯病变

-药物涂层球囊（DCB）及生物可降解支架（BRS）置入

-随访评估支架置入后的长期安全性和有效性

-桥血管病变

OCT主要在手术策略制定、支架种类及器械尺寸选择、术后并发症的识别与处理方面指导和优化PCI。

3.识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略

-支架内再狭窄（ISR）：观察ISR的病变性质，对ISR进行分型，明确ISR的病因

-支架内血栓（ST）：识别血栓类型，并将血栓与其他组织进行区分，协助判断ST的原因，指导治疗策略选择

-DCB治疗失败：评估DCB术后再狭窄冠状动脉的血管壁变化

多项研究已证实在ACS患者中行OCT检查是安全可靠的，并不增加相关并发症。需注意应先进行血栓抽吸或球囊扩张，恢复心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流后再行OCT检查，以避免延长缺血时间。

OCT检查禁用于严重心功能不全或血流动力学不稳定以及仅剩余1支有供血功能的冠状动脉患者。严重肾功能不全及对比剂过敏病史为其相对禁忌证，建议首选其他影像或功能学检查，对于确需行OCT检查的，可以用低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等代替碘对比剂进行成像。

OCT指导优化PCI的标准流程（七步法）

图2 OCT优化PCI标准流程

1.介入治疗前评估

（1）管腔及斑块形态的评估

介入治疗前行OCT检查可以获知靶血管的管腔信息以及病变处动脉粥样硬化斑块的分布和组织特征，指导预处理策略的选择。靶病变处大量脂质沉积或血栓形成是术中发生慢血流或无复流以及围术期心肌梗死的预测因素。靶病变部位的严重钙化与支架置入后的即刻和远期效果密切相关。

表1 OCT识别的靶病变特征及预处理策略

（2）支架着陆点及长度的选择

建议支架着陆点避开富含脂质区域。选择合适的支架置入部位至关重要，支架未完全覆盖病变是支架失败（ST或ISR）和MACE的预测因素之一。

（3）支架直径的选择

当血管直径可通过EEM直径参考段测量值确定时，建议平均EEM直径减0.25 mm作为支架直径尺寸。当血管直径无法通过测量EEM直径确定时，建议平均管腔直径加0.25 mm作为支架直径尺寸。

2.支架置入

OCT-造影融合功能的应用实现了冠状动脉造影和OCT之间的实时对应，进一步简化了OCT指导支架置入的过程，同时可降低支架置入位点与预期理想位点不匹配的发生率，指导支架的精准定位与释放。

3.支架置入后评估

支架置入后，OCT可以识别与支架和血管相关的异常情况，如支架膨胀不良、支架贴壁不良、支架边缘夹层以及组织脱垂，这些异常情况均与PCI后的不良结局有关。

（1）膨胀不良

支架膨胀通常是指最小支架横截面积（MSA）的绝对值（绝对膨胀），或是其与参考管腔面积的比值（相对膨胀）。支架优化目标包括MSA>远端参考管腔面积，MSA>平均参考面积的80%或90%。考虑到使MSA达到平均参考管腔面积的90%很难实现，专家组认为在临床实践中，将支架术后MSA>平均参考管腔面积的80%作为支架优化的推荐目标是较为合理的。同时，建议在非左主干病变中MSA至少应达到4.5 mm2，以减少MACE发生。

（2）贴壁不良

支架贴壁不良指支架小梁与血管壁（管腔边界或斑块表面）明显分离。2018年欧洲血管内影像学临床应用专家共识建议，对于轴向距离>400 μm或长度>1 mm的术后即刻支架贴壁不良，在血管解剖结构可行的情况下应行进一步球囊扩张以纠正支架贴壁不良。

（3）边缘夹层

如果术后OCT提示轻度边缘夹层，建议暂不介入干预，定期随访观察；如果术后OCT提示重度边缘夹层，且累及中膜及以上或出现壁内血肿，尤其是夹层位于支架远端边缘时，建议再次置入支架以覆盖夹层。

（4）组织脱垂

如果PCI术中发现重度组织脱垂或影响血流的组织脱垂，建议考虑进一步球囊扩张或再次置入支架等处理策略。

4.支架置入优化标准

OCT指导的支架置入优化标准如下：（1）支架膨胀率>80%；在非左主干病变中，MSA>4.5 mm2；（2）无重度边缘夹层，夹层局限于内膜且无明显血肿发生风险；（3）无严重贴壁不良（轴向距离<400 μm，长度<1 mm）；（4）无重度组织脱垂，且组织脱垂不影响血流；（5）支架边缘不存在富含脂质区域。

图3 OCT指导的支架置入优化标准

文献索引：于波, 刘斌, 韩雅玲. 光学相干断层成像技术在冠心病介入诊疗中应用的中国专家共识. 中华心血管病杂志, 2023, 51(2): 109-124.