经导管主动脉瓣置换术后出血事件如何预测和管理？ | 高分综述

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是严重主动脉瓣狭窄的突破性治疗方法。随着患者选择、设备功能以及手术技术的改进，TAVR的手术并发症已大大减少，但仍会发生临床相关出血事件，对患者预后产生不利影响。严重主动脉瓣狭窄的患者由于年龄大、合并症负担高，自发性出血的风险增加。应根据个体出血风险状况采取个性化方法，如微创抗血栓治疗方案或适当的术前诊断评估，以避免出血事件。近期发表在JACC的综述介绍了TAVR相关出血事件，包括定义、临床影响、预测因素，以及抗血栓治疗的进展及预防出血策略。

TAVR相关出血事件

TAVR相关出血事件的定义主要基于发生时间（早期、晚期）、严重程度（瓣膜学术研究联盟[VARC]-3标准1-4型）、部位（穿刺点、非穿刺点）、来源（明显、不明显）。

根据发生时间，出血通常分为早期（TAVR后30天内）和晚期（TAVR 30天后）。早期出血事件主要与围术期并发症（穿刺点、心脏结构损伤）有关；晚期出血与患者出血易感性及长期抗栓治疗有关，多与非穿刺点出血相关。早期出血是TAVR术后最常见的并发症之一。

VARC-3以综合的方式将出血严重程度分为1型（轻微：BARC 2型和3a型）、2型（严重：BARC 3a型）、3型（危及生命：BARC 3b、3c和4型）和4型（可能或确定导致死亡：BARC 5型）。VARC-3将明显出血定义为任何具有临床明显来源或在适当的临床和/或影像学检查后确定来源的事件。

尽管术后没有明显的出血来源，但仍有约14%的患者表现出显著的血红蛋白下降。

隐匿性出血是一种临床上无症状的毛细血管出血（通常是泌尿生殖道或胃肠道出血），可能与自发性出血有关，与手术无关。由于缺乏诊断和治疗，这是一种潜在的危及生命的并发症，在TAVR后出现不明原因和持续性新发贫血的情况下应予以怀疑。

考虑到输血的不良预后影响，为了更好地反映出血事件的严重程度和急性程度，即使与明显出血无关，也应报告适应证、输血次数以及距离手术的时间。

临床影响：所有的出血都一样吗？

➤出血事件的严重程度与患者预后相关。近期报告显示，晚期大出血事件与对总死亡、心脏死亡以及输血和再住院的不利影响有关。在晚期事件中，胃肠道出血是最常见的大出血事件。

➤出血部位与患者预后相关。Piccolo等人的研究表明，穿刺点和非穿刺点出血事件都与5年内死亡风险的增加独立相关，非穿刺点出血对预后影响更大，导致经股动脉入路队列的死亡风险增加2.5倍以上。

➤值得注意的是，尽管短期影响主要与手术后成本增加和恢复受损有关，但晚期出血事件对生存和健康状况有不利影响，可能会破坏TAVR的临床效益。需进一步完善器械迭代和围手术期管理，以产生显著的临床效益并提高手术的成本效益。

TAVR术后出血事件预测因素

未来应继续探究可以预测出血事件的预测因素，以改善风险分层并制定预防策略。术前出血风险的评估通常同时考虑患者和手术相关因素。

图1 TAVR患者出血风险的决定因素

1.患者相关出血风险

➤高龄是大多数出血预测风险评分中具有较高统计权重的变量。

➤接受经皮心血管手术的女性出血率较高。

➤肾脏疾病可增加出血风险。慢性肾脏病患者在指数住院期间发生大出血的风险增加。

➤另外，手术相关因素及抗血栓治疗也会增加个体出血易感性。

对于出血倾向较大的患者，应进行额外的术前检查（如对血红蛋白水平较低的患者进行胃镜检查和结肠镜检查），改善药物治疗策略（如广泛使用质子泵抑制或较温和的抗血栓策略），以降低出血风险并改善长期疗效。

2.手术相关出血风险

出血风险可能与通路部位并发症相关。

经股动脉入路是常用的入路策略，但由于髂股解剖结构问题，6%-10%的TAVR患者需要替代入路方案。经颈动脉入路在大出血或危及生命的出血方面优于经心尖/经主动脉入路，且避免开胸。经外耳道入路是一种新兴的替代方法，其出血和血管并发症的发生率与经验丰富的术者经腋下入路相当。应根据患者的解剖结构以及出血/缺血风险，个性化选择替代通路。

超声指导是血管并发症高风险特定亚组患者的重要工具（例如，动脉尺寸小、严重钙化、鞘管/血管比较高、严重肥胖）。需进一步改进导管设计、优化术前规划、强化操作者对替代通路的经验，以进一步减少血管并发症，这可能与严重出血事件的减少有关。

3.出血风险的个体化预测

PREDICT-TAVR评分是一个由6项指标组成的评分（血红蛋白、血清铁、肌酐清除率、股总动脉直径、双联抗血小板治疗[DAPT]和口服抗凝），显示出了术后30天内预测出血事件的高辨别能力，但在30天至1年之间没有观察到任何显著的预测。其早期出血风险评估与其他评分（PARIS和HAS-BLED评分）相比，可提供持续的净获益。

TAVR期间和术后的抗血栓策略

TAVR后的最佳抗血栓方案仍然存在争议。平衡出血和缺血风险的个性化治疗在进一步改善患者预后方面起着重要作用。

1.围手术期抗栓治疗

围手术期抗血栓策略基于普通肝素的抗凝作用，靶向活化凝血时间为250-300s。由于鱼精蛋白的密切监测和立即逆转能力，普通肝素可作为首选抗凝剂。事实上，大出血和危及生命的出血的显著减少与其反向抗凝作用有关。此外，直接凝血酶抑制剂比伐卢定与普通肝素在TAVR后的大出血风险相当，其使用主要局限于普通肝素使用受限时（如肝素诱导的血小板减少症）。

2.无同时口服抗凝适应证

从临床角度来看，在没有明确抗凝指征的患者中，口服抗凝剂（OAC）的临床净获益尚未得到证实。

目前的证据和指南支持单药治疗方法，但是否应使用阿司匹林或口服P2Y₁₂抑制剂仍然存在争议。在临床实践中，阿司匹林之外的其他抗血小板药物的使用有限（例如阿司匹林不耐受），且可用的数据较少。仍需进行临床终点随机试验，以更好地评估与这些额外策略相关的最佳选择、给药时间和出血/缺血风险。

3.具有OAC适应证

OAC的长期适应证使TAVR患者的药物管理更具挑战性。

➤在OAC的基础上使用抗血小板药物会增加出血并发症发生率，在长期血栓栓塞事件中没有优势。目前的研究证据支持TAVR后在没有额外抗血小板药物适应证的情况下，对已确定需要抗凝的患者单独使用OAC策略。

➤直接口服抗凝剂（DOAC）具有良好的安全性，尤其在出血风险高的患者中。直接抗凝似乎在预防卒中方面与维生素K拮抗剂（VKA）疗效相似，但其在降低死亡率方面具有优势，同时可降低大出血风险。对于存在OAC相对禁忌证的患者，非药物治疗左心耳封堵可能是一种治疗选择。正在进行的WATCH-TAVR研究将探索这种联合策略是否可以通过停止抗凝方案来最大限度地减少出血，同时仍能预防卒中。

4.现行指南/共识的建议

根据目前证据（虽然存在异质性），对于无抗凝适应证的TAVR患者，SAPT可能是一种有效且更安全的治疗方法，而对于有长期抗凝适应证的TAVR患者，单独应用OAC是一种合理的治疗策略。

表1 TAVR中抗血栓策略的当前建议

TAVR期间和术后预防出血策略

预防出血是改善患者管理的新兴领域。应根据患者出血风险采取个体化方法，如伤害更小的抗血栓治疗方案或适当的术前诊断评估，以避免出血事件。

经股动脉入路是多数TAVR患者的首选途径。应在获得血管通路方面进行技术优化，例如采用超声指导，特别是在血管并发症高风险的特定亚组患者中（例如，动脉尺寸小、严重钙化、严重肥胖等）。在一侧股动脉入路失败或分叉紧急需要的情况下应立即应用对侧股动脉入路，桡动脉入路也可作为辅助动脉入路选择。

经体重调整的普通肝素剂量及其与鱼精蛋白的逆转是TAVR术中最常见的抗凝策略。对于出血风险增加且存在OAC相对禁忌证的患者，左心耳封堵联合TAVR的非药物卒中保护可作为一种治疗选择。此外，预防瓣周漏的经皮技术（如适当的植入高度和瓣膜尺寸、瓣膜后扩张）可以降低出血事件的风险。

左心室起搏技术的使用通过避免右心室起搏的辅助静脉通路，可能有助于减少血管和出血事件。此外，一种能够检测内出血发生和严重程度的新型技术（早期血管内出血监测系统Early Bird）已被证明可早期识别通路部位出血，减少其不良影响。

谨慎的患者选择和风险分层是识别高风险出血特征和确定适当的避免出血策略的关键因素，其在临床实践中的应用将提高手术的有效性和安全性。

图2 TAVR出血事件及预防出血策略

结语

➤对于年轻和低风险患者（无论年龄大小），TAVR可作为外科主动脉瓣置换术的替代方案，将进一步降低并发症风险。

➤出血是常见的TAVR并发症之一，其有害影响超过缺血性事件。

➤患者的易感因素和抗血栓管理在对降低出血风险方面的影响已被广泛定义。

➤新的证据指向植入的生物瓣膜和狭窄瓣膜之间的病理生理相互作用，以及血液动力学结果对出血易感性的影响。

➤尽管设备技术和药物治疗策略不断完善，但在TAVR方面仍有未满足的需求：

①仍需进一步研究个体出血风险分层；

②个性化抗血栓治疗可降低出血风险；

③未来需对预防策略进行研究，以进一步提高TAVR的安全性并改善患者预后。