梅恒教授：踔厉奋发，赓续前行，CAR-T后血小板减少相关问题有待深入探索

2023年4月7-9日，中华医学会血液学分会第十九届全国血栓与止血学术会议在北京市国家会议中心成功召开。本次会议的一大特点是专设了恶性血液病与出凝血、红细胞疾病与出凝血、移植与出凝血、感染与出凝血等专场，大家交流讨论了恶性血液疾病治疗中的出凝血问题。华中科技大学同济医学院附属协和医院梅恒教授团队聚焦CAR-T疗法治疗后出现的血小板减少相关问题，医脉通特邀梅恒教授接受采访，谈谈CAR-T治疗后血小板减少的发生率、发病机制、相关危险因素以及防治管理。

医脉通：首先能否请您谈谈CAR-T后血小板减少的发生率、发病机制以及相关危险因素？

梅恒教授：CAR-T疗法在复发难治性血液肿瘤的治疗中疗效显著，但CAR-T治疗的并发症仍是其推广应用的一大挑战。既往大家比较关注细胞因子释放综合征（CRS）、神经系统毒性等，近年来，我们在治疗中发现CAR-T后出凝血问题，特别是血小板减少，也亟需引起关注。总体来看，CAR-T后血小板减少常见于骨髓瘤的治疗，发生率高达80%；其次是白血病的治疗，发生率约为60%；淋巴瘤的CAR-T治疗后血小板减少发生率稍低，但也超过了50%。

CAR-T后血小板减少的发病机制是CAR-T细胞的特殊性，还是免疫治疗本身的原因？目前看来较为复杂。血小板减少分为原发性血小板减少和继发性血小板减少。既往继发性血小板减少的原因常聚焦于感染，如新冠病毒感染、重症脓毒症等。目前，随着免疫治疗的广泛应用，免疫治疗（包括细胞免疫治疗）引起的一类特殊的血小板减少值得重点关注，其中，部分患者是由于CAR-T治疗后骨髓衰竭所造成，会出现类似于再生障碍性贫血（再障）或骨髓增生异常综合征（MDS），我们中心的数据显示，106例白血病患者中有12例发生了上述情况；此外，我们在骨髓瘤治疗中发现4例患者出现了免疫性的血小板减少，这些情况都值得关注和深入探索。另外，CAR-T细胞可能会使血小板的部分抗原识别发生改变，因此机体在免疫重建过程中识别抗原时就可能会出现差异。当然这些结论还需要通过更大宗的研究进行验证。在CAR-T治疗后，约65%的患者会出现严重感染，感染本身会引起血小板减少，此外，CRS、弥散性血管内凝血（DIC）也会引起血小板减少。

血小板减少引起的重度出血会严重影响患者生存时间和整体的病死率。因此希望未来在CAR-T的推广和应用中，大家更加重视这个问题。

医脉通：对于CAR-T后血小板减少的治疗，可否分享下您的经验和看法？以及CAR-T后血小板减少的哪些问题有待探索？

梅恒教授：我们团队已在《中华血液学杂志》（英文版）上发表了《CAR-T细胞疗法相关出凝血功能障碍管理中国专家共识》，明确定义CAR-T相关出凝血功能障碍（CAR-T therapy-associated coagulopathy；CARAC）为：CAR-T细胞回输后近期内，绝大多数在28天内，与CRS相关，患者发生出血和/或血栓并且伴随血小板下降及凝血指标异常的临床现象。动态监测、早期识别、根据CRS进行分级干预是CARAC防治的核心。对于一级、二级CRS，血小板减少并不明显，此时可以替代治疗为主，即输注血制品，包括血小板、血浆、纤维蛋白等，而对于三级以上的CRS，则需要应用比较成熟的促血小板生成药物，从根本上解决问题。

总体来说，CAR-T后出凝血异常，特别是血小板减少，是临床上需要引起重视的一种并发症。其发病机制还需要进一步探索，高瘤负荷患者、CRS较为严重的患者发病几率可能更高。对于CAR-T后血小板减少，治疗的药物的选择、介入时机、药物使用剂量、治疗疗程都还有待深入探索。让围CAR-T治疗期患者有一个比较良好的生活状态，是我们追求的目标，希望与相关方面的专家一起合作，早日解决CAR-T后血小板减少的临床问题。图片

梅恒 教授

华中科技大学同济医学院附属协和医院教授、主任医师、博士生导师

血液病研究所副所长

教育部青年长江学者

中华血液学会青年委员会副主任委员、血栓与止血学组副组长

中国研究型医院细胞研究与治疗委员会副主委

湖北省临床肿瘤学会血液分会副主委

《British Journal of Haematology》副主编

主要从事血液肿瘤及出凝血疾病临床与基础研究，主持科技部重点研发、湖北省杰青、国家自然科学基金等项目10余项。

发表第一及通讯SCI论文40余篇，授权发明专利3项，参编《血液病诊断及疗效标准》、参译《威廉姆斯血液学》，获国家科技进步二等奖1项，教育部及湖北省科技进步一等奖2项。