瓣膜释放后如何即刻快速评估瓣周漏，这几个关键参数要明确

2023年4月10-16日，第九届中国瓣膜（杭州）会议以线下为主、线上为辅的形式在杭州盛大召开！在4月14日的主动脉瓣专场，来自中国人民解放军北部战区总医院的周微微教授从以下几方面介绍了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）瓣膜释放后即刻快速瓣周漏（PVL）的评估。

瓣周漏概述

1.瓣周漏定义

PVL是人工瓣膜支架与主动脉瓣环不完全贴合的结果，其发生率在41%-94%之间，中-重度PVL的发生率为0%-24%，轻度PVL的发生率为7%-70%。

近年来，随着二代TAVR器械的普及和手术经验的提升，中-重度PVL的发生率正在逐步降低（≈10%）。

2.PVL发生的位置与机制

➤瓣中：人工瓣叶损坏、支架过度扩张、器械未完全撤出；

➤瓣周：钙化团块、瓣膜型号不匹配、瓣膜展开不充分、瓣膜位置不佳；

➤内裙边上PVL：瓣膜植入过低。

3.PVL影响因素

定位准确时，不容易出现瓣周反流，瓣膜位置过低（偏向左室流出道）或过高、瓣膜型号过小时，均容易出现PVL。总体而言，以下因素可影响PVL的发生：

➤瓣膜尺寸过小、瓣膜位置欠佳；

➤横位心时，同轴性欠佳，往往无冠窦（NCC）侧瓣架过浅；

➤瓣叶、瓣环或左室流出道（LVOT）严重且不对称的钙化；

➤主动脉根部解剖结构椭圆率过大；

➤男性；

➤NYHA IV；

➤老一代TAVR瓣膜。

1 瓣膜位置

TAVR瓣膜释放后即刻快速评估瓣周漏的方法和重要参数

在临床实践中，可应用经胸超声、经食道超声、心腔内超声（ICE）及血管造影（DSA）来进行PVL评估。

根据DSA，PVL可分为轻度、中度、中-重度和重度：

➤轻度：少量造影剂进入左心室，但没有完全填满；

➤中度：左心室充满对比剂，密度<升主动脉；

➤中-重度：左心室充满对比剂，密度=升主动脉；

➤重度：造影剂充满左心室，密度＞升主动脉。

图2  DSA下的PVL分型

此外，应用超声心动图同样可定量评估PVL情况，将PVL分为轻度、中度和重度，具体的超声心动图参数如表1所示。值得注意的是，除在瓣膜释放后即刻应快速评估PVL情况外，在术后3天或患者出院前也应对PVL情况进行全面评估。

表1 超声心动图的PVL评估参数

TAVR瓣膜释放后即刻快速评估瓣周漏的重要性

➤TAVR后的中-重度PVL与早期死亡率增加3倍和1年死亡率增加2.3倍相关：

✔重度PVL可能导致心力衰竭；

✔微小PVL可能引起溶血，与不良预后有关；

✔TAVR术后大多数PVL为轻微至轻度；

✔TAVR术后PVL大多会在术后1年内减少或消失。

➤基线存在反流的患者，可能很好地耐受中度PVL。

➤对单纯狭窄、心功能正常的患者，无法耐受轻度PVL。

结语

➤TAVR术后的PVL与不良预后有关，应尽量避免；

➤年轻患者更应该避免PVL的发生，轻微PVL也不可接受；

➤TAVR手术策略应根据患者的解剖特征（包括PVL）进行调整：

✔精准的瓣膜植入位置与合理的球囊/瓣膜型号是预防PVL的有效措施，

✔足够的oversize（10%）可降低PVL的发生风险，

✔可回收、重定位的TAVR系统可以帮助瓣膜获得更好的植入位置；

➤TAVR术中对于PVL的评估应采用多模态成像系统充分评估:

✔一般可用超声+主动脉根部造影评估，

✔必要时可计算主动脉瓣反流指数（ARI）。