揭秘：为什么CKD患者使用长效ESAs可降低心脏病变风险？

肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）发生心血管事件的重要风险因素，而心血管事件是CKD患者死亡的头号原因。以往的研究发现，肾性贫血可能与左心室质量指数（LVMI）升高相关。那么，改善肾性贫血是否有利于降低LVMI，并从而降低CKD患者的心血管事件发生风险呢？

2023年3月25日，BMC Nephrology刊登了一项来自日本的研究，该研究发现，在透析前至透析期间使用长效人促红细胞生成素（L-ESAs）可以提高患者血红蛋白水平，更重要的是，可以降低或保持LVMI，降低左心室肥厚发生风险。这一发现有望进一步降低CKD患者心血管事件的发生风险。

研究设计

这是一项回顾性纵向队列研究，旨在调查L-ESAs可否降低肾性贫血患者发生LVMI的风险。该研究的纳入标准为：①预计在近期内接受血液透析治疗的CKD患者；②无充血性心力衰竭、瓣膜疾病、左心室收缩功能障碍、心律失常或心电图异常。研究时间为2015年7月至2018年7月，所有患者在入组后均相继接受血液透析。研究的主要终点为平均血红蛋白和LVMI之间的关系。本研究中的平均血红蛋白水平的定义为3次实验室检查中血红蛋白水平的平均值，检查时间分别为透析开始前（基线）、透析后3个月与6个月。

值得注意的是，所有患者在接受血液透析治疗前都没有服用铁剂。

研究结果

研究总计入组32例患者，其中17例接受重组依泊汀β聚乙二醇治疗，15例接受倍他依泊汀治疗。研究者依据患者的平均血红蛋白水平分为了三组，分别为血红蛋白＜10.1g/dL（n = 5）；血红蛋白在10.1~11.0g/dL之间（n = 6）以及血红蛋白＞11.0g/dL（n = 6）。这三组患者的LVMI变化情况如图1所示。

图1 患者LVMI改变的曲线图

单因素回归分析显示，LVMI与年龄（P = 0.024）、性别（P = 0.027）、第六个月时的血红蛋白（P = 0.006）、转铁蛋白饱和度（P = 0.040）、脑钠肽（P = 0.001）和平均血红蛋白（P = 0.040）均显著相关。然而，在多因素现行回归分析中，β值始终≥0.4，提示基线Hb与LVMI关系不显著。这表明给药后的血红蛋白和LVMI水平与初始LVMI和血红蛋白水平无关。不过，L-ESAs可以显著提升患者的血红蛋白水平（图2），提示在透析前使用L-ESAs有助于降低LVMI。

图2 血红蛋白水平改变的曲线图

讨论

肾性贫血与心血管事件的发生显著相关，且在准透析患者中，左室肥厚与贫血独立相关。现有证据表明，不论是健康人群还是CKD人群，左室肥厚都与心血管事件发生风险增加相关，是影响死亡风险的重要因素。

既往研究显示，治疗贫血可以降低准透析人群的死亡风险，同时提高其生活质量。在非CKD人群中，血红蛋白升高与LVMI下降密切相关。然而，CKD晚期患者——准透析人群的最佳血红蛋白水平却存在一定争议。有研究显示，血红蛋白水平在13.5g/dL患者的心血管事件发生风险高于血红蛋白水平在11.3g/dL的患者，而且较高的血红蛋白水平并不能显著提升患者的生活质量。另有研究发现，血红蛋白水平在13.0~15.0g/dL患者的心血管事件发生风险高于血红蛋白水平在10.5~11.5g/dL的患者。但本研究发现，血红蛋白高于11.0g/dL患者的LVMI保持稳定或降低，而血红蛋白＜10.1g/dL或在10.1~11.0g/dL之间患者的LVMI则有一定增长。

本研究采用了L-ESAs而未采用短效ESAs（S-ESAs），这是因为在既往研究中发现，L-ESAs对于准透析贫血患者的疗效优于S-ESAs，且更易滴定剂量，保持疗效稳定。

总的来说，本研究发现，对于准透析的CKD患者而言，使用L-ESAs可以降低其LVMI，最佳血红蛋白水平为＞11.0g/dL。