临床进展丨CKD患者心衰的治疗策略及注意问题有哪些？

射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）是CKD患者常见的合并症。约有50%HFrEF患者的估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73㎡，20%心衰患者的eGFR＜30ml/min/1.73㎡。此外，与未合并CKD的心衰患者相比，CKD合并心衰患者的预后明显较差。值得注意的是，心血管事件是CKD患者死亡的首要原因。那么，对于CKD合并HFrEF的患者，该如何用药呢？

2023年2月，Current Heart Failure Reports发布了一项来自法国的综述，指出对于HFrEF合并CKD患者而言，其可用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。然而，与仅有HFrEF的患者相比，HFrEF合并CKD患者的用药方法更为复杂，需要注意更多CKD患者特有的不良事件风险。

CKD合并心衰患者的药物使用现状

在临床实践中，肾功能评估通常采用eGFR。然而，医生需要注意eGFR存在局限性，因为它可能受到患者个体生理状态和药物使用的影响。例如，对于肌肉含量异常或使用利尿剂的患者，eGFR并不能准确反映其肾功能。除此以外，药物、糖尿病、ACEi/ARB、非甾体抗炎药等也可能影响eGFR。然而，这些药物的影响位点各不相同。比如ACEi/ARB以及利尿剂会影响患者的肾脏灌注，从而对eGFR产生影响；而非甾体抗炎药可能对肾脏间质和肾小管产生影响（图1）。简而言之，常用于治疗CKD及心衰的药物都可能对肾功能产生影响。医生需熟悉上述影响因素，并在患者治疗过程中警惕其肾功能的变化。

图1 影响GFR的因素

图2显示了不同eGFR水平的CKD合并HFrEF患者所使用药物的情况。值得注意的是，很多患者的用药情况并非一直保持稳定，而是会周期性地停药或重新使用药物。此外，与eGFR≥60ml/min/1.73㎡的患者相比，eGFR＜30ml/min/1.73㎡患者的用药情况更为复杂。

图2 CKD合并HFrEF患者的药物使用情况

虽然CKD合并HFrEF患者的药物使用情况较为复杂，但主要集中在5种药物，分别为ACEi/ARB、ARNI、MRA、β受体阻滞剂和SGLT-2i。

5种主要药品使用方案

1.ACEi/ARB

ACEi/ARB均可直接影响肾小球内的血流动力学，从而降低内部的血压，导致eGFR下降。然而，从长远来看，ACEi/ARB有助于维持患者的eGFR，避免患者的肾小球因血压过高而出现损伤。因此，ACEi/ARB所引起的“肾损伤”是一过性的，短期降低eGFR，但长期却有益于患者的eGFR保留。

最近的证据表明，在临床实践中，对于eGFR＜30ml/min/1.73㎡的CKD患者，为了心血管获益应继续使用ACEi/ARB。因此，若CKD合并HFrEF患者未发现明显的肾损伤，则应继续使用ACEi/ARB，而不应因eGFR水平低而停用。

2.ARNI

ARNI是治疗心衰的新型药物，除了治疗心衰外，它还可以增加患者的GFR。在临床实践中，ARNI可以显著改善患者的心血管死亡率和心衰住院风险，并且与患者是否合并CKD无关。对于透析患者而言，ARNI也是安全有效的。

值得注意的是，ARNI可以显著降低血压，可能导致肾脏灌注较低，永久性的损害肾脏。与ACEi相比，这种损害似乎是不可逆的。一些事后分析表明，ARNI在长期eGFR保存和减少肾脏事件发生风险方面显著优于ACEI。然而，这些数据分析均排除了严重低血压患者。这意味着，CKD合并HFrEF患者在接受ARNI治疗时应关注其血压和肾脏灌注，避免严重低血压和肾脏灌注不足的情况发生。

3.MRA

MRA可防治盐皮质激素受体的异常过度激活，进而治疗心脏和肾脏相关炎症与纤维化。现有证据表明，MRA可安全有效地治疗eGFR＜60ml/min/1.73㎡的HFrEF合并CKD患者。

Meta分析表明，透析患者使用MRA可显著降低心血管事件的发生风险。此外，新型非甾体选择性MRA——非奈利酮可以延缓CKD进展和心血管事件的发生风险，并且其发生高钾血症的风险较低。这表明，与传统MRA相比，非奈利酮更为安全有效。

4.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂是唯一对肾脏血流动力学无直接影响的药物。一项纳入了10项临床研究的Meta分析表明，β受体阻滞剂可以改善CKD患者的心血管结局，并对eGFR在30~44ml/min/1.73㎡的患者也有效果。更重要的是，β受体阻滞剂不会导致肾功能恶化。总之，β受体阻滞剂可以防治CKD患者的心衰，同时不会对肾功能产生负面影响。

5.SGLT-2i

多项研究表明，SGLT-2i对于CKD患者具有显著的心肾保护作用，包括eGFR范围为20~30ml/min/1.73㎡的患者。虽然部分患者在首次服用SGLT-2i后，eGFR可能发生短期下降，但长期来看，SGLT-2i可显著降低eGFR下降率、进展为终末期肾脏病或肾脏原因死亡的发生风险。

不良事件

治疗CKD合并HFrEF的患者常见不良事件包括肾功能恶化、高钾血症和低血压。然而，通过监测和调整处方，可以降低这些不良事件的发生风险，并减少其对患者的伤害。

1.肾功能恶化

HFrEF患者中，肾功能恶化（血清肌酐增加0.3mg/dl以上）是一种常见现象。大多数治疗心衰的药物如ACEi/ARB、SGLT-2i和ARNI都可能降低eGFR，但这些变化通常与患者的血流动力学变化相关，并不意味着肾脏或肾小球受到实质性损伤。长期而言，与不使用药物的患者相比，使用上述药物患者肾病进展更为缓慢。因此，这些治疗心衰的药物不应被视为肾毒性药物，而应被视为肾脏血流动力学调节剂。在使用上述药物的早期，如果患者肌酐水平急剧升高，应进行肾脏多普勒检查，评估肾脏血流循环情况，及时采取干预措施。

2.高钾血症

高钾血症是导致CKD患者停用ACEi/ARB或MRA的主要原因，这与两个重要因素相关：①高钾血症的死亡风险较高；②与普通人群相比，CKD患者更易发生高钾血症，同时，使用ACEi/ARB或MRA则会加剧此风险。然而，下述4种方法可以降低患者发生高钾血症的风险。

①根据肾功能调整药物剂量。例如螺内酯的剂量应尽量较低，并将服药频率调整为每周2~3次，同时实时监测血钾水平。STRONGHF研究表明，调整处方+血钾监测可以使80%的患者使用MRA。

②积极使用钾结合剂，如Patiromer、环硅酸锆钠等药物。DIAMOND研究表明，与安慰剂组相比，Patiromer组发生高钾血症的风险较低（HR = 0.63；P = 0.006）。在接受ACEi/ARB治疗的晚期CKD（eGFR=15ml/min/1.73㎡）患者中，Patiromer组的高钾血症发生风险显著较低（60% vs 15%；P ＜ 0.001）。

③使用SGLT-2i可以显著降低高钾血症的发生风险。在一项纳入了50000例患者的大型Meta研究中，与安慰剂组相比，SGLT-2i可以显著降低高钾血症发生风险达16%，且低钾血症风险未增加。更重要的是，心衰患者也有类似结果。

④低钾饮食也可降低高钾血症发生风险。

3.低血压

低血压在心衰患者中较为常见。不过，心衰患者发生低血压的因素是多种多样的，包括患者心脏收缩功能改变、容量较低和药物影响。因此，在使用上述药物时需仔细询问患者病史与用药情况，如是否服用利尿剂，近期是否发生腹泻或脱水，以避免低血压的发生。此外，对于有低血压史的心衰患者，应谨慎调整其处方。