COE病例分享丨第五期：两例复发/难治性cHL的MDT会诊

       为提升全国各层级医院诊疗水平，助力临床医生提高淋巴瘤患者全程管理能力，淋巴瘤诊疗人才建设项目已于2022年9月启动，通过建立淋巴瘤示范中心（COE），普及CD30+淋巴瘤诊疗路径的标准与规范，持续提高各中心的规范化诊疗水平，践行“健康中国2030”目标。多学科联合（MDT）会诊作为项目的重要组成部分，共举办10场线上会议，许多专家基于不同的病例深入探讨了CD30阳性淋巴瘤的诊治。

 

       本次由空军军医大学西京医院王健红副教授、梁蓉教授和解放军总医院第一医学中心赵瑜教授、黄赛教授分享两例经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）患者的病例情况，并谈谈维布妥昔单抗（BV）联合方案治疗复发/难治性cHL的临床用药体会。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

 

王健红副教授、梁蓉教授：一例难治性CD30+ cHL

 

基本信息

女，24岁，颈部淋巴结肿大2月，诊断淋巴瘤1周。2019年7月因发现右颈部一大小约 5x5cm无痛性皮下包块，就诊入他院，行超声及CT检查示异常；后转诊至我院，查颈部超声示右侧颈部、双侧锁骨上肿大淋巴结，形态失常，建议进一步检查。遂于超声引导下行右颈部淋巴结穿刺活检术，术后病理提示为HL，倾向cHL。

 

体格检查

面容无贫血貌，颈部可触及肿大淋巴结。

 

实验室检查

血常规、血生化、HBV-DNA、心电图、心脏B超均未见异常，骨髓穿刺未见异常淋巴细胞浸润。

 

病理检查

淋巴结结构破坏，异型大细胞散在分布，背景大量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润。

免疫组化：LCA（大细胞-）Ki-67（大细胞+）、CD1S（大细胞+）、CD3（大细胞+）、Pax-5（大细胞+）、MUMI（大细胞+）、EMA( 大细胞+)、CD20（灶+）、CD3（灶+）、CD30（+）。

 

影像学检查

PET-CT：颈6椎体水平右侧胸锁乳突肌内侧、右侧颈根部、双侧锁骨上、下区、纵隔内多个淋巴结，部分边界欠清，部分融合成团，呈葡萄糖代谢异常增高，多考虑恶性病变，符合淋巴瘤II期。

 

 

PET-CT检查结果

 

临床诊断

cHL（II期A组，aaIPI评分0分）

 

治疗经过

 

一线治疗（2019.08-2020.02）

ABVD方案，共6个疗程。疗效评估示多个淋巴结均较前缩小，代谢程度较前轻度增高，多考虑淋巴瘤治疗有效、病变代谢有进展趋势。

*ABVD：多柔比星脂质体、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪

 

二线治疗（2020.03-2020.05）

GDP方案，共2个疗程，疗效评估示多个淋巴结均较前轻度增大，葡萄糖代谢程度较前增高，多考虑淋巴瘤较前进展。

*GDP：吉西他滨、顺铂和地塞米松

 

三线治疗（2020.05-2020.06） 

既往治疗考虑患者为难治性病例，后续给予信迪利单抗200mg，共2个疗程，给药结束出院后，患者出现剧烈头痛，后枕部明显，持续疼痛，无法忍受，急诊入院。

 

四线治疗：入院检查及多学科会诊 

脑脊液检测蛋白质增高1.64g/L、葡萄糖2.43mmol/L、氯112.9mmol/L；脑脊液细胞学检查提示炎性反应，考虑中枢神经系统感染；脑脊液二代测序检出EB病毒。经过神经内科及放射科多学科会诊，诊断为病毒性脑炎。

 

2020.06 给予丙种球蛋白、地塞米松、更昔洛韦和泊沙康唑对症治疗后，症状缓解。

 

2020.06-2021.12 临床观察未行治疗，患者新增纵隔内、右侧内乳区多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢异常增高，多考虑淋巴瘤。Deauville评分5分，疾病进展。

 

五线治疗（2022.02-2022.11）

BV联合纳武利尤单抗方案治疗，共9个疗程。疗效评估示原颈6椎体水平右侧胸锁乳突肌内侧、右侧颈根部、双侧锁骨上下区多个淋巴结尺寸及葡萄糖代谢程度大致同前；原纵膈内、右侧内乳区多发肿大淋巴结影较前稍缩小、部分消失，葡萄糖代谢大致同前。考虑淋巴瘤治疗后疾病基本稳定，Deauville评分2分。

 

 

PET–CT（2022.11）：患者疾病基本稳定

 

王健红副教授、梁蓉教授用药体会

 

本例为难治性cHL患者，一线治疗采用ABVD治疗方案6个疗程，治疗有效但病变代谢仍呈现进展趋势，后续治疗给予GDP、信迪利单抗方案，患者均未取得深度、持久缓解，淋巴瘤较前进展，且出现病毒性脑炎。针对此类多线治疗后难治性cHL成年患者，后续治疗选择有限。临床研究显示，对于不适合自体造血干细胞移植（ASCT）或ASCT后复发的复发/难治性cHL患者，BV治疗具有显著疗效和良好的耐受性。此外，《NCCN肿瘤学临床实践指南：霍奇金淋巴瘤》（2023.V2）指出，对于复发/难治性cHL的二线及后线治疗选择推荐以BV为基础的联合治疗方案（BV联合纳武利尤单抗、BV联合苯达莫司汀）。因此，对本例患者在后线治疗中给予BV联合纳武利尤单抗方案取得了一定疗效，患者疾病缓解且处于稳定状态。

 

赵瑜教授、黄赛教授：一例晚期复发难治性cHL

 

基本信息

女，34岁，确诊HL10年，复发7个月。因发现右侧颈部一包块，大小约3x2cm，质硬、活动度差，无压痛，遂入院检查。经淋巴结穿刺活检病理、影像学等检查，诊断为HL（混合细胞型）II期B组。在外院接受6疗程ABVD方案治疗后疗效欠佳，收入我科治疗。

 

既往治疗经过

 

一线治疗

患者在当地医院接受6个疗程ABVD方案化疗。疗效评估示前纵膈上腔静脉前淋巴结较前增大（2.3x1.4cm），SUV11.4，颈部、纵膈、脊柱旁、肋间对称性片状FDG代谢增高，考虑棕色脂肪摄取。

 

二线治疗（2013.05）

入院检查：

右侧锁骨上低回声穿刺活检：横纹肌组织，未见淋巴组织。

初始病理标本送检病理科会诊，诊断为HL（混合细胞型）。

 

治疗方案：

根据患者诊断结果及既往治疗结果，给予17次局部放疗（前纵膈：40.8Gy/17F，斗篷野：30.4Gy/17F）。在等待放疗期间给予1疗程CHOP方案。后续给予2次CIK细胞免疫治疗。以上治疗结束后疗效评估示完全缓解（CR），持续9年。

 

三线治疗（2022.09）

2022年9月无明显诱因出现咳嗽，当地抗炎治疗无效，胸部CT提示右肺上叶纵膈旁肿块，与纵膈分界不清，纵膈淋巴结及右锁骨上淋巴结。

 

 

胸部CT结果

 

入院检查：

CT引导下右肺穿刺活检术病理：肺组织内纤维组织增生伴大量淋巴细胞、浆细胞浸润，并见散在异型的大细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

免疫组化：CD20（B细胞+）、CD30（大细胞+）、CD3（T细胞+）、PAX5（B细胞+）、CD79a（B细胞+）、MUM-1（散在+）、Ki-67（+30%）。

分子病理：EBER（-）。符合cHL。

PET/CT：右肺尖实性团块影（大小3.4×4.0cm），SUV15.5，葡萄糖代谢异常增高，符合淋巴瘤肺浸润表现；胸骨柄异常葡萄糖代谢增高灶，SUV6.3，考虑淋巴瘤浸润；Deauville评分5分。右前胸壁及纵膈多发肿大淋巴结，葡萄糖代谢轻度增高，SUV3.8。

ECOG评分：0分

 

诊断：cHL（IVA期、IPS评分1分、低危）

 

治疗方案：

ABVD方案，共2个疗程，PET/CT疗效评估示右肺上叶尖段胸膜下肿块增大（3.1x1.4cm vs 3.4x4.0cm），代谢轻度增高，符合淋巴瘤治疗后改变；右肺下叶多发类结节，代谢增高，可疑受累，SUV3.3；双肺上叶纵隔旁炎症可能大。胸骨柄高密度影，未见高代谢，符合治疗后改变。

 

 

三线治疗前后的PET–CT结果（上、下）

 

四线治疗

为使本例患者达到ASCT条件，且争取在移植前获得CR，结合相关临床研究，选择BV联合GDP方案，共3个疗程。疗效评估为部分缓解（PR）。

 

 

四线治疗前后的PET–CT结果：右肺上叶尖段胸膜下肿块较前缩小（2.9x0.9cm vs 3.1x1.4cm）、代谢減低（SUV1.8 vs 2.2）；右肺下叶多发类结节较前缩小、消失，代谢减低（SUV1.8 vs 3.3）；双肺上叶纵膈旁炎症较前减轻；双肺胸膜下新见炎性改变。胸骨柄高密度同前，仍未见高代谢，骨髓弥漫代谢较前减低。

 

后续治疗计划

继续给予BV联合GDP方案治疗，并给予普乐沙福进行稳态动员及采集，共5个疗程，疗效评估为CR。PET/CT示右肺上叶斑索影，伴轻度代谢增高，考虑治疗后改变，右肺下叶淡片影伴轻度代谢增高，考虑炎性病变。余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。后续继续1疗程BV联合GDP方案治疗，疗效评估持续CR，已完成移植前查体，即将ASCT。

 

赵瑜教授、黄赛教授用药体会

 

本例患者初始接受ABVD方案6个疗程，疗效欠佳，入院后残留病灶经局部放疗及CIK免疫治疗后获得CR。间隔9年疾病复发，后续给予ABVD方案仍疗效不佳，遂更换方案联合抗CD30单抗BV后达到CR，共化疗8个疗程，为后续ASCT创造了良好的条件。在化疗中由于受疫情影响，患者肺部感染，动员不顺，采取普乐沙福进行稳态动员，同时缓解患者焦虑情绪，最终柳暗花明，患者已完成移植前查体，即将ASCT。

 

小结

 

本期两例患者为复发性、难治性cHL，预后不良且后线治疗选择受限，常规化疗方案对于此类患者的生存获益作用有限。新药的涌现助力复发/难治性cHL进入靶向治疗时代，研究显示，以BV为基础的方案有助于提升复发/难治性cHL患者的CR率，且为后续有条件行ASCT的患者创造理想的环境，有助于改善此类患者的生存及预后。

 

COE病例分享之旅到此结束，感谢您的收看，更多精彩详见往期回顾！

 

王健红 副教授

空军军医大学西京医院血液内科,副主任医师

陕西抗癌协会肿瘤康复委员会青委常委

陕西省抗癌协会淋巴系肿瘤专委会委员

陕西保健协会血液专业委员会委员

长安翰林院淋巴瘤MDT团队队长

西京医院淋巴瘤MDT团队成员

主编专著两部，发表SCI论文6篇，中文核心期刊多篇

专业特长：淋巴瘤、贫血性疾病诊治

 

梁蓉 教授

空军军医大学西京医院教授/主任医师、博士/硕士研究生导师

大内科主任、住培内科专业基地主任

淋巴瘤全程管理项目主任和MDT负责人

CSCO抗淋巴瘤/白血病联盟委员

中国女医师协会血液专业委员会常委

CACA血液肿瘤专委会淋巴瘤学组委员

中国T细胞淋巴瘤工作组副组长

中国霍奇金淋巴瘤工作组副组长

中国滤泡性淋巴瘤工作组委员

中国老年保健会淋巴瘤专业委员会常委

省抗癌协会肿瘤康复专委会主任委员、白血病专业委员会副主任委员、淋巴瘤专业和造血干细胞移植专业常委

美国MD 安德森癌症中心淋巴瘤/骨髓瘤中心访问学者

主要研究方向为淋巴造血系统肿瘤的基础与临床。负责国家自然基金4项、省部级课题4项，主笔申请Clinical Trial研究，获军队一等奖和省部级科技进步奖3项，发表SCI论文30余篇

 

赵瑜 教授

中国人民解放军总医院血液科

医学博士  主任医师

中国老年肿瘤学会淋巴血液分会委员

中国女医师协会靶向治疗专委会委员

中国医药教育协会淋巴疾病和淋巴肿瘤专业委员会常委

国家科技进步二等奖

北京市科技进步二等奖

中国人民解放军医疗成果三等奖

中国人民解放军总医院医疗成果二等奖

 

黄赛 教授

中国人民解放军总医院血液病医学部血液科主治医师、讲师、博士 

2011年毕业于上海交通大学，2017年毕业于解放军医学院

国家老年疾病临床医学研究中心青年委员

主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金等省部级科研项目3项

以第一作者发表SCI论著13篇，核心期刊4篇，参编专著2部