2023-04-20 16:19:41来源：医脉通阅读：126次
冠心病是女性致死、致残的重要原因。尽管女性的冠心病患病率以及冠心病死亡率低于男性，但知晓率和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）比例较低。女性冠心病的危险因素、病理生理特点、临床表现、防治策略具有特殊性，需要重视其管理。近日，我国发布《女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识》，以加强并促进我国女性冠心病防控工作。
危险因素和病理生理特点
女性冠心病的心血管危险因素包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖等传统危险因素，也包括妊娠、避孕药、多囊卵巢综合征等性别特异性危险因素。焦虑抑郁是女性冠心病的独立危险因素。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎等多种自身免疫性疾病患者发生冠状动脉不良事件的风险增加，其中约80%为女性。
与男性相比，女性的体重轻、体脂率高、血容量少，器官、肌肉体积及药物分布容积小；肝血流量较低，药物代谢酶和转运蛋白存在性别差异；肾小球滤过率较男性低，经肾排出药物在女性体内清除速度较慢。
女性冠心病患者的罪犯病变类型、斑块性质与男性存在差异，女性更常见自发性冠状动脉夹层（SCAD）、冠状动脉痉挛（CAS）和冠状动脉栓塞导致的冠状动脉功能及微血管功能异常。女性冠状动脉比男性更细小，更容易形成湍流并导致冠状动脉斑块快速进展。斑块破裂多见于男性和老年女性冠心病患者；斑块侵蚀多见于50岁以下女性，尤其常见于吸烟女性。女性患者冠脉阻塞性病变较男性少，更常见非冠状动脉阻塞导致的心肌梗死（MINOCA）或缺血（INOCA）。冠状动脉微血管功能异常（CMD）多见于女性患者且预后不良。
女性冠状动脉随年龄增长血管硬化更明显，更易发生CAS相关的心肌缺血。SCAD是与性别密切相关的非ASCVD，多发生于无明确传统危险因素的50岁以下中青年女性以及妊娠、分娩期女性，是发生妊娠相关心肌梗死的重要原因。应激性心肌病（TTS/心碎综合征）患者90%为女性。
女性冠心病的临床特点
女性冠心病发病年龄较男性延迟，随着年龄增长患病率升高，绝经后冠心病发病率明显增加。
女性急性冠状动脉综合征（ACS）患者年龄偏大、心血管危险因素及并发症更多，院内死亡率较男性高。冠心病女性合并疾病较男性多，低体重、营养不良、贫血、疲劳衰弱状态及精神心理疾病更多见。与男性相比，女性心理应激性心肌缺血更常见（31%比16%）。
胸痛是冠心病女性最常见的症状，女性ACS患者80%以上表现为胸骨后疼痛、压迫、紧缩或不适感。女性胸痛部位多变，伴随症状更多，如恶心、呕吐、气短、乏力、多汗、心悸以及颈肩、手臂、下颌或背部疼痛等。
AMI女性发生严重并发症的风险较高，入院时Killip分级更高，更易出现心原性休克、心肌破裂、室间隔穿孔、心包填塞、心力衰竭等急性并发症，出血、需要输血治疗的患者比例更高，住院时间更长，再发心肌梗死、死亡率高于男性AMI患者。
治疗建议
1.慢性冠脉综合征（CCS）的药物治疗
建议在健康生活方式基础上给予药物治疗，包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、调脂药物，应兼顾共性和女性特点进行诊治。合并心房颤动的CCS女性，CHA2DS2⁃VASc评分≥2分时应考虑抗凝治疗，CHA2DS2⁃VASc评分≥3分时需长期抗凝治疗，优先选择新型口服抗凝药。
女性服用相同剂量的阿司匹林、β受体阻滞剂或他汀类药物比男性血浆浓度高，更易出现药物不良反应，女性抗栓治疗比男性更易发生出血并发症。女性交感神经活性通常高于男性，静息心率和心率变异性大于男性，对β受体阻滞剂更为敏感。与男性比较，女性服用美托洛尔后血浆浓度较高，血压、心率降幅更大。女性服用ACEI咳嗽的发生率约为男性的3倍，PCSK9抑制剂注射部位不良反应更多见。
2.ACS治疗
STEMI患者首选急诊PCI再灌注治疗，建议高危非ST段抬高ACS（NSTE⁃ACS）女性患者可考虑早期PCI治疗，低危患者首选药物治疗。
SCAD首选药物保守治疗，若患者血流动力学不稳定或持续胸痛不能缓解时，可以考虑行血运重建。
女性PCI并发症发生率高于男性，女性桡动脉较男性纤细，更易出现桡动脉痉挛及术后桡动脉闭塞；女性前臂组织较男性疏松，更容易发生前臂肿胀或筋膜间隙综合征。
女性冠状动脉病变常合并内皮功能和微血管血流储备异常，PCI术中无复流或慢血流发生率高、血管穿孔几率高于男性。女性较男性更容易出现对比剂肾损伤，水化治疗是减少对比剂所致急性肾损伤（CIAKI）的有效措施。
文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会. 女性冠状动脉性心脏病诊治的中国专家共识. 中华心血管病杂志,2023, 51(2): 125-135.