CRA2023专访| 赵久良教授：灾难性抗磷脂综合征的临床现状及管理

会议官网中华医学会第二十六次全国风湿病学学术会议 时间：2023/03/29~04/01 地点：曲江国际会议中心 进入会议

抗磷脂综合征（APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现的疾病。少数APS患者可在1周内出现进行性多个（≥3个）器官的血栓形成，累及脑、肾、肝或心脏等重要脏器造成功能衰竭和死亡，并有病理证实小血管内血栓形成，称为灾难性抗磷脂综合征（CAPS）。临床上，CAPS起病隐匿，进展迅速，尽管近年来检查手段及治疗方法有较大突破，但病死率仍然较高。本次第二十六次全国风湿病学学术会议期间，医脉通有幸邀请到北京协和医院赵久良教授，针对CAPS的诊疗现状与管理进行深入探讨。

专家简介：

赵久良 教授

➤北京协和医院风湿免疫科主任医师、副教授、硕士生导师、主任助理

➤中华医学会风湿病学分会青委副主委

➤亚太风湿病学会联盟（APLAR）青委副主席

➤中国医师协会风湿免疫科医师分会青委副会长

➤中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会常委兼秘书长

➤北京医学会风湿病学分会委员兼秘书

➤主要从事系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、结缔组织病相关肺动脉高压等风湿免疫病的基础与临床研究，承担“十四·五”国家重点研发计划、国家自然科学基金面上项目系统性红斑狼疮相关肺动脉高压课题。发表第一及通讯作者SCI文章44篇

早期识别，是首要任务

CAPS是APS的急性严重类型，发生率虽低，但病死率高达50%~70%。因此，赵久良教授强调尽早识别CAPS对于该病的诊治及患者预后具有重要意义。然而，目前大多数临床医生对CAPS诊治经验不多，认识不足，导致未能及时早期诊断并给予及时治疗，从而造成治疗延误。部分患者在病情急剧恶化时才得以确诊，这也导致该病的死亡率居高不下。

赵久良教授表示，早期识别CAPS，一方面，应加强风湿免疫科与急诊科/重症医学科的沟通协作，对于疑似患者及时会诊并积极开展治疗；另一方面，应筛选高危患者，重点关注其病情转变，例如用药依从性差、高滴度抗磷脂抗体的APS患者。对于后续治疗，建议采用抗炎、抗凝及血浆置换治疗迅速控制炎症，并在必要的情况下适当联合使用免疫抑制剂等药物。这将有助于提高治疗效果，并改善患者转归。

防患于未然，预防为先

近年来，随着分类标准的制定以及一系列全球多中心注册研究网络的建立，医生对于CAPS的认识逐渐加深。然而，该病本身发病率较低，而且有时一些患者未被确诊就因病情快速进展而死亡，导致目前临床医生对该病认识仍有较多欠缺。

2016年，第14届抗磷脂抗体大会上修订灾难性抗磷脂综合征分类标准，①患者存在3个及以上的器官受累证据；②抗磷脂抗体谱相关临床症状同时或在1周内相继出现；③病理证实小血管内血栓形成；④抗磷脂抗体谱持续阳性。此举有助于推进灾难性抗磷脂综合征的早期诊断和早期治疗。

CAPS具有起病隐匿，进展迅速及高病死率等特点，常以卒中、脑病、出血、感染等为死亡原因。调查显示，65%的患者存在明确诱因，其中感染最为常见。为预防发病，赵久良教授建议，应从规范抗凝治疗、降低感染风险、管理高危人群等多方面着手。当诊断和鉴别诊断存在困难时，特别对于高度疑似病例，可适当放宽诊断标准以免错过最佳治疗时机。

抗凝为主，但需注意出血风险

目前，CAPS的一线治疗方案为肝素抗凝联合糖皮质激素、血浆置换和/或静脉应用丙种球蛋白治疗，同时积极寻找并控制诱因，明确有无感染源及筛查恶性肿瘤。其中，肝素是标准的抗凝治疗，但可能会导致血小板减少，从而增加出血风险。因此，在抗凝治疗中需注意平衡血栓与出血风险。赵久良教授表示，一般来说，对于血小板＞50×10⁹/L的患者，可规范、正常、足量应用抗凝药；血小板在20-50×10⁹/L之间则抗凝治疗需要减量。同时，对于CAPS治疗中的抗凝药物应用，我们还需监测其抗凝效果并评估是否有新发血栓，及时调整用药以保证疗效与安全性。

感染是CAPS的常见诱因，在有APS病史的患者手术治疗前后以及高感染风险时期，抗感染对于早期控制甚至预防该病具有重要意义。为达到较好的治疗效果，首先需明确感染类型，根据明确的病原学结果进行对因治疗。

血浆置换是一种有效的治疗手段，能够清除循环中的游离抗体、免疫复合物和细胞因子等。其联合抗凝及糖皮质激素可显著提高患者生存率。赵久良教授认为，血浆置换治疗花费较大，血浆消耗较多，且需要多学科的协作支持，目前其治疗灾难性抗磷脂综合征的临床经验尚不充分，在适用人群以及规范的用法和用量等方面仍需要进行更多研究和探讨。