血透患者补铁又有新进展，口服铁不再是唯一选择

     透析间低血压（IDH）是指透析中收缩压下降超过20mmHg或平均动脉压下降超过10mmHg，并伴随相应症状。IDH不仅影响透析治疗过程，还与心功能损害、动静脉瘘血栓形成、脑缺血、肾功能减退等相关，增加患者死亡风险¹。

      然而，由于大部分透析患者同时存在肾性贫血，因此需要补充铁剂以防止缺铁性贫血。但是注射用蔗糖铁等铁剂存在低血压的风险²。因此对于透析患者而言，口服铁剂似乎是其补铁的最优选项。然而，口服铁剂对患者胃肠道有较强刺激，部分患者难以耐受。

在2023年4月，AJKD公布了一项最新研究及其学者评述，该研究表明对于透析患者而言，合理使用注射用蔗糖铁并不会增加IDH的发生风险。实际上，研究人员认为，不当使用注射用蔗糖铁，例如使用剂量和注射时间等不当因素，与IDH的发生密切相关^3-4。

研究设计

这是一项前瞻性观察研究，旨在评估注射用蔗糖铁对每周3次血液透析患者血压的影响。入组患者来自美国透析数据库，包含了全美的透析机构。

该研究共计纳入对象为950例血液透析患者，分析每位患者的血液透析疗程，共计超过135000次。根据血液透析前是否接受注射用蔗糖铁分为两组，即对照组和干预组（接受注射用蔗糖铁）。

研究的主要终点为发生IDH的风险，IDH定义为收缩压＜90mmHg或＜100mmHg（透析前收缩压≥160mmHg的患者）。

研究结果

入组患者的平均年龄为53±22岁，43%为女性。平均透析前收缩压为152±26mmHg。大约26%的透析疗程前，患者接受了注射用蔗糖铁，其中56%的给药剂量＜100mg；44%的给药剂量≥100mg。与未接受注射用蔗糖铁的患者相比，接受注射用蔗糖铁患者的特征为常伴有糖尿病，透析史较长，血红蛋白水平较高以及红细胞生成刺激剂（ESAs）使用率较高。

令人惊讶的是，在未校正模型中，与未接受注射用蔗糖铁的患者相比，接受注射用蔗糖铁≥100mg患者发生IDH的风险降低了16%（IRR = 0.84；95% CI，0.80~0.89）。即便在校正基线年龄、性别、血红蛋白和内皮素-1后，患者的IDH发生风险依然降低了13%（IRR = 0.87；95% CI，0.77~0.98）（图1）。

图1 透析间低血压和高血压与注射铁剂之间的关系

备注：intradialytic hypotension 为透析间低血压，intradialytic hypertension 为透析间高血压。Hb为血红蛋白，ET-1为内皮素-1。Model 1仅校正了基线年龄、性别、种族、导管和透析前收缩压；Model 2是在Model 1的基础上，进一步校正了透析史、超滤量、心血管疾病史、糖尿病史、ESAs使用量等信息。

研究人员认为注射用蔗糖铁对血液透析患者血压的影响与剂量密切相关。与未接受注射用蔗糖铁的患者相比，接受注射用蔗糖铁≥100mg患者透析时的血压较高（两组差异1.2~2.5mmHg）且透析后的血压也较高（两组差异1.0~2.8mmHg）。接受注射用蔗糖铁＜100mg患者则无上述现象，与未接受注射用蔗糖铁患者的血压无显著差异。

讨论

该研究为透析管理提供了一个非常重要的参考，即IDH的发生与注射用蔗糖铁无关。以目前注射用蔗糖铁的常用剂量（100mg/200mg），不能增加IDH的的发生。那么，为什么有学者会认为注射铁剂会导致IDH呢？

该研究的研究人员这与患者的病因和注射铁剂的剂量相关。既往Meta分析表明，注射用蔗糖铁与IDH的发生风险增加3倍相关。因此，有学者认为应尽量不让透析患者注射铁剂。然而，该Meta分析的人群却与本研究有所差异。首先，该分析纳入的参与者中，有非慢性肾脏病（CKD）导致的血液透析。其次，在该分析中，注射用蔗糖铁的剂量与现行剂量有较大不同，纳入了注射用蔗糖铁剂量为500mg的患者。

来自美国贝勒大学医学院肾内科的教授们对此研究进行了更多解读4。首先，他们认为该试验虽然表明注射用蔗糖铁不会引起IDH，但却需要进一步研究是否会引起透析间高血压。事实上，接受注射用蔗糖铁≥100mg患者透析时和透析后的血压发生了轻度升高。

其次，教授们对注射用蔗糖铁对血压影响的机制进行了猜想。在校正基线内皮素-1后，患者IDH的发生风险相对下降（未校正：16% vs 校正后：13%）。既往研究发现，内皮素-1的水平与血压相关，是血管扩张的关键信号，会影响患者血压。虽然，本研究并未实时监控内皮素-1，但是，学者们认为，注射用蔗糖铁或可改变内皮素-1的水平，从而改变患者血压。

最后，教授们指出，IDH还与许多因素相关，如降压药物使用情况、透析液处方、透析液温度等等。与既往研究不同，该研究的研究对象采用的是最新的透析管理方法，这也可能是该研究结果与既往研究结果不一致的原因。

值得注意的是，注射用蔗糖铁说明书2明确提示“本品的首选给药方式是滴注(为了减少低血压发生和静脉外的注射危险)”，同时“滴注的速度必须根据每分钟给予铁的剂量来确定(如：10ml本品=200mg铁应至少30分钟滴完;25ml本品=500mg铁应至少3.5小时滴完)”。简而言之，正确使用注射用蔗糖铁也可以降低低血压的发生风险。

总之，研究人员和参与研究解读的教授们认为，在现在的血液透析管理方法下，合理使用（单次注射200mg以下，且注意滴注时间与剂量）注射用蔗糖铁并不会增加血液透析患者发生IDH的风险。