王坤教授：立足循证，冷静思考，新版CSCO乳腺癌诊疗指南新辅助治疗更新解读 | 2023 CSCO BC

擂学术之鼓，医者专家齐聚首，共探乳腺癌治愈之路。2023年4月6-8日，“2023全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会”在北京盛大召开。会议期间，医脉通特邀广东省人民医院肿瘤医院王坤教授分享2023 CSCO乳腺癌指南中新辅助治疗领域的更新要点。

医脉通：与上一版诊疗指南相比，2023版CSCO乳腺癌诊疗指南中的新辅助治疗相关内容有哪些重磅更新？

王坤教授：2023版CSCO乳腺癌诊疗指南在新辅助治疗领域进行了三处更新。首先，对于HER2阳性乳腺癌，指南将多西他赛+曲妥珠单抗（TH方案）联合吡咯替尼列为了II级推荐。在HER2阳性乳腺癌新辅助治疗领域，紫杉类+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（TCbHP方案）和紫杉类+环磷酰胺+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（THP方案）一直是标准治疗方案，而近年来以国产药物吡咯替尼为首的酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在这一领域也取得了很好的疗效。基于既往探索以及PHEDRA临床研究的数据，新版CSCO乳腺癌指南将这一方案列入推荐方案中。

第二，对于三阴性乳腺癌的新辅助治疗，新版指南更新了化疗联合帕博利珠单抗治疗的推荐。我们知道，在既往的2021和2022版指南中，新辅助化疗联合免疫治疗一直是推荐治疗方案之一，而新版指南的更新要点在于，将之前的PD-1抑制剂修改为了帕博利珠单抗。这一修改主要基于KEYNOTE-522研究，该研究提示，帕博利珠单抗联合新辅助化疗既可提高近期疗效pCR，也可改善远期终点无事件生存（EFS），这也是目前唯一一项达到双终点的III期随机对照研究。我认为这是对免疫治疗领域内过热氛围的一种必要冷却，也有助于我们更加冷静地审视免疫治疗的应用现状。当然，我们也鼓励更多的免疫检查点抑制剂进行相关研究，为患者提供更多的治疗选择。

最后，对于激素受体阳性乳腺癌的新辅助治疗，新版指南建议需要术前新辅助治疗但又不适合化疗的绝经后患者，可以接受芳香化酶抑制剂联合CDK4/6抑制剂的治疗。这一推荐主要来自于NeoPAL研究，该研究提示相较于传统化疗，新辅助内分泌联合靶向治疗的客观缓解率和临床获益情况基本一致，且患者的不良事件发生率更低，这也是激素受体阳性乳腺癌患者的治疗新福音。

医脉通：对于局部晚期乳腺癌患者，经新辅助治疗后是否实现病理完全缓解（pCR）对术后辅助治疗方案的选择具有重要参考价值。能否请您谈谈，对于pCR患者和非pCR患者，术后辅助治疗方案的选择有何不同？

王坤教授：新辅助治疗是目前HER2阳性或三阴性局部晚期乳腺癌的重要治疗策略。新辅助治疗在改善患者疾病缓解和肿瘤退缩情况中的效果，已经获得了临床的公认。在新辅助治疗后，患者通过手术切除进行病理评估，其中实现pCR的患者预后普遍较好，而未达pCR的患者，则需要在后续的辅助治疗中进行强化治疗。

例如，对于HER2阳性乳腺癌患者，若新辅助治疗后未达pCR，根据KATHERINE研究的结果，患者可行T-DM1强化治疗。但受限于研究设计较早的缘故，KATHERINE研究未评估T-DM1对比曲帕双靶治疗的疗效，这也是我们后续的重要探索方向；而对于三阴性乳腺癌患者，CREATE-X研究提示卡培他滨强化治疗卓有成效，因此这一策略已成为新辅助治疗后未达pCR的三阴性乳腺癌患者的标准治疗。新辅助治疗后的强化治疗显著改善了未达pCR患者的生存获益，延续了患者的生命，是乳腺癌治疗中的重要理念性突破。