CRA 2023专访 | 郑文洁教授：白塞病诊疗现状及进展

视频回放中华医学会第二十六次全国风湿病学学术会议 时间：2023/03/29~04/01 观看回放

白塞病是一种以血管炎为基础病理改变的慢性、复发性自身免疫/炎症性疾病。临床上，主要表现为反复发作的口腔溃疡、生殖器溃疡、葡萄膜炎和皮肤损害，亦可累及周围血管、心脏、神经系统、胃肠道、关节等器官。鉴于其临床表现多样，且缺乏特异性实验室指标，因此临床误诊和漏诊率较高。在中华医学会第二十六次全国风湿病学学术会议期间，医脉通有幸邀请到北京协和医院郑文洁教授，分享白塞病诊疗现状与进展。

专家简介

郑文洁 教授

➤北京协和医院风湿免疫科主任医师，博士生导师

➤美国国立卫生院访问学者

➤北京市科技新星

➤中国医疗保健国际交流促进会风湿病分会副主委

➤海峡两岸医药卫生交流协会风湿病分会常委兼眼免疫学组组长

➤中国初级卫生保健基金会风湿免疫学专委会副主委

➤中国女医师协会风湿免疫分会常委兼副秘书长

➤中国免疫学会临床免疫分会常委

➤北京中西医结合学会风湿病专业专委会副主任委员

➤着重白塞病临床和基础研究，独立承担4项国家自然基金，发表相关SCI论文30余篇

医脉通：您认为，我国目前白塞病的诊疗现状如何？存在哪些挑战或未满足的需求？

郑文洁教授：白塞病是一种罕见病，整体发病率并不高。由于其临床表现复杂且异质性较高，迄今仍缺少特异性自身抗体。虽然已制定相关分类标准，但白塞病的诊断主要还是依靠医生个人经验。临床中，患者常因葡萄膜炎、心脏大血管等器官受累而首诊于其他非风湿免疫科室，然而部分基层医生或其他专科医生对白塞病认识不足，就导致白塞病的早期诊断较困难，进而导致诊断和治疗延误。

同时，白塞病在我国发病率相对较低，相关研究也较少，导致我们对其发病机制认识不够，对疾病早期生物标志物的开发和利用也存在不足。此外，虽然白塞病有突出的黏膜受累症状，其器官受累多数起病隐匿，也会导致临床管理存在挑战。以血管病变为例，白塞病相关动脉瘤早期通常难以察觉，待出现明显症状时，然而此时器官缺血可能已较为严重，甚至已经危及生命。在治疗方面，虽然白塞病领域已有相应指南共识提供指导，但推荐的治疗方案多是基于个案、回顾性观察研究或非对照病例研究结果，缺乏高质量的循证医学证据支持。因此，目前迫切需要更多人关注白塞病，更多学者或组织能联合开展大型的随机对照试验，帮助临床找到更好的治疗方案。

医脉通：神经系统受累是白塞病最严重的并发症之一，称为神经白塞综合征。请您谈一谈这类患者怎么治疗？预后如何？

郑文洁教授：白塞病的系统受累程度与死亡率密切相关。神经系统受累被称为神经白塞综合征（NBS），是一种高致残和高致死性疾病。临床中，NBS的治疗原则与其他系统受累相同：急性期，尽快诱导缓解，迅速抑制急性炎症和防止不可逆器官损伤；慢性期，以预防复发和残疾进展为主。

NBS分为两大类：实质性NBS和非实质性NBS。实质性NBS可累及大脑各个部位，是白塞病的主要致残、致死原因，因此需要更加积极的治疗。起病严重、伴有残疾、反复发作、对激素依赖或脊髓受累等患者预后较差。对于急性期患者，一般采用大剂量糖皮质激素冲击治疗3~5天，随后进行糖皮质激素维持治疗。然而，长期应用糖皮质激素可能导致并发症，为了减少用量可联用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰胺以及吗替麦考酚酯。需要注意的是，环孢素可引起神经系统损害，因此NBS患者应避免使用环孢素。对于初发重症、反复发作或慢性进展性患者，治疗方案除了糖皮质激素和免疫抑制剂之外，还需积极使用生物制剂。肿瘤坏死因子-α抑制剂治疗NBS已得到较多研究证实，可有效控制症状，减少复发，并改善影像学表现。此外，有小规模研究显示α干扰素、白介素-6抑制剂以及白介素-17抑制剂也可用于治疗NBS。

非实质性NBS，也就是血管性神经白塞综合征，主要指颅内静脉窦血栓形成。对于这类患者，首先应用糖皮质激素和免疫抑制剂积极控制炎症，同时抗凝治疗阻止血栓进展，促进侧枝循环建立。但对于合并动脉瘤的此类患者，鉴于抗凝治疗的出血风险，临床中不使用抗凝治疗。

NBS预后不良因素包括：起病严重残疾；实质受累，尤其伴发脑干、大脑半球受累；反复发作；对激素依赖；慢性进展病程；脊髓受累者。

医脉通：目前对白塞病患者疾病缓解尚无共识，也无标准的停药方案。请问在您看来，哪些白塞病患者可以考虑停药？如何停药？

郑文洁教授：白塞病是一种自身免疫性炎症性疾病，目前无法根治。一方面，随着对其认识的逐渐加深，借助糖皮质激素、免疫抑制剂以及生物制剂治疗，很多患者已经可以实现临床缓解并保持器官功能。因此，理论上这类患者可以减药甚至停药。但另一方面，白塞病易复发，因此减药停药过程中需严密监测病情变化。

对于以皮肤粘膜和关节受累为主要表现的白塞病患者，经治疗保持3~6个月完全缓解后，可以尝试减少剂量或延长用药间隔，如果患者病情仍保持稳定超过6个月，可以考虑停药。对于器官受累的患者，一般来说，建议病情持续稳定2年以上可考虑减停药物，但实际上大部分患者最终很难完全停药，多是使用小剂量糖皮质激素和/或免疫抑制剂维持治疗。