警惕！不明原因CKD患病率逐年上升，家里“顶梁柱”更易受伤！

1990年代，中美洲和斯里兰卡出现了一种不明原因的慢性肾脏病（CKDu）。与传统慢性肾脏病（CKD）不同，CKDu的患者无高血压、糖尿病、肾小球肾炎或其他常见的肾衰竭/损伤原因。大多数CKDu患者为家里的“顶梁柱”，即20~60岁的男性。此外，CKDu患者常在确诊后的5年内逐渐发展为肾衰，给个人、家庭、社会带来了严重负担。近年来，流行病学调查发现，CKDu的患病率正在全球范围内不断上升，并且发病区域也不再局限于斯里兰卡或中美洲，亚洲、欧洲、非洲都有其身影。

2023年2月，Curr Opin Nephrol Hypertens杂志发表了一篇关于CKDu的文献评述¹。该评述汇总了CKDu流行病学信息、临床表现、病理特征、潜在致病机制和防治方案。根据这些信息，CKDu可能在我国海南、两广地区中存在易感人群，应引起医生重视。

一、流行病学信息

早在1970年，有报告发现部分从事农业工作的男性CKD发病率较高，但未引起重视。直到1990年中后期，斯里兰卡和中美洲的肾病学家发现了此类CKD患者的病因无法解释，并将其命名为CKDu。与传统CKD不同，CKDu患者没有糖尿病、高血压、肥胖、肾小球肾炎、肾结石、肾梗阻或肾孟肾炎等常见肾脏病病因。

在中美洲，有7.4%~14.1%的务农人员患有CKDu，其中以从事甘蔗种植的人员居多，且沿海省份患病率可以达到15%。在亚洲，斯里兰卡是最早发现CKDu的国家，该国CKD患病率高达84%，绝大多数为CKDu患者。在我国台湾地区，15~60岁务农人员的CKDu患病率为2.7%。此外，印尼、巴基斯坦、印度务农人员的CKDu患病率在10%~53.6%之间。在中东地区和埃及，CKDu的患病率较高，可达37.2%。值得注意的是，病区儿童的肾脏损伤风险高于非病区，且多表现为肾小管损伤和轻度肾功能损害。然而，这是否与CKDu直接相关，还需要更多研究。

大部分CKDu患者为20~60岁的男性，常见工作为务农。但务农类型与CKDu相关性并不一致。在亚洲，种植水稻与CKDu最为相关，而在中美洲则为种植甘蔗。

二、临床表现

CKDu在世界范围内具有共同的临床表现，包括早期血压＜140/90mmHg、非肾病范围的蛋白尿、不合并高血压或糖尿病，但CKDu晚期可能合并血压异常和糖尿病。确诊为CKDu时，患者常见CKD分期为3~4期，可伴有急性发热、呕吐和头痛等症状。值得注意的是，虽然晚期CKDu患者的高血压患病率较高，但其心血管并发症患病率较低。此外，CKDu常伴有高尿酸血症、低钾血症、高/低钠血症，也可能出现高磷血症和低镁血症。

不过，CKDu的临床表现也有地区差异。例如，我国台湾地区的CKDu患者常合并中度高血压；尼加拉瓜的CKDu患者合并尿结晶、排尿困难，甚至是血尿和白细胞尿；在泰国，也有CKDu合并肾结石的病例；在埃及，CKDu患者常合并心脏病。

三、病理特征

CKDu患者的肾活检共同特征为肾小管间质损伤，但其他方面各地区略有不同。例如，斯里兰卡CKDu患者的肾小管间质瘢痕和炎症程度高于其他地区；中美洲CKDu患者则可能出现肾小球损伤，包括肾小球纤维化、硬化和死亡；在中东和亚洲CKDu患者的肾活检中，可发现近端小管存在溶酶体；尼加拉瓜和斯里兰卡患者则可发现急性间质性肾炎（AIN）。

四、潜在致病机制

目前，CKDu的病理机制不明，甚至不清楚这是一种发生在不同地理位置的同一疾病，还是具有重叠特征的不同疾病。在亚洲，CKDu的机制多与饮用水和环境污染相关，如农药、氟化物、重金属、二氧化硅污染饮水和空气。在中美洲，CKDu多与脱水与热应激相关。而且，不同的农作物似乎对CKDu也有不同的影响。前文提到，在亚洲，水稻种植与CKDu相关，而在中美洲则是甘蔗种植。此外，CKDu也可能与药物、基因、吸烟、饮食相关。CKDu的病理机制与病理特征由图1所示。

图1 CKDu的潜在致病机制与病理特征

五、CKDu的潜在防治方案

虽然，现在CKDu的致病机制与病理特征并不明确，但是已经提出了4种预防方案和2种治疗方案^1-3。

01.预防方案

①减少农药使用量；

②为务农人群提供个人防护设备，避免直接接触农药；

③在务农时提供干净水源和阴凉休息处，以便务农人群能及时补充水分和得到休息，避免脱水和中暑/过热；

④避免患者接触/服用肾毒性物质，如非甾体抗炎药。

02.治疗方案

①CKDu的试验结果表明，降低尿酸可以改善进行性肾功能不全；

②肾脏替代治疗，及时的肾脏替代治疗可以帮助已进展为肾衰的CKDu患者，延长其生存期。

作为农业大国的中国，特别是海南、两广地区属于亚热带气候，天气炎热，而且也有较多地区种植水稻和甘蔗，相关务农人员较多。因此，我国医生应对此引起重视，防患于未然。一方面加强体检，及时发现CKD与CKDu患者。另一方面，应提示民众在务农时保证休息和饮水，避免脱水与中暑。