李为民教授专访：糖尿病合并心衰，如何“护心”、“降糖”两不误

      心衰是糖尿病患者的心血管并发症之一，且糖尿病合并心衰在临床上较为常见，两者合并时，患者的心血管结局恶化、住院和心衰进展风险增加。因此，糖尿病合并心衰患者的管理至关重要。

     为此，在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）期间，医脉通特邀哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授进行了题为“糖尿病合并心衰管理”的专访，以分析真知灼见，解度临床实践。

医脉通：心衰是糖尿病患者的主要并发症之一，两者合并时多种心血管疾病风险增加。在心衰发生前，糖尿病患者可采取哪些措施来预防心衰？

李为民教授：

美国糖尿病协会（ADA）共识强调心衰是一种未被重视的糖尿病并发症。在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。糖尿病患者心衰风险高，主要是因为糖尿病患者更容易发生动脉粥样硬化，导致缺血性心肌病，最终诱发严重心衰。此外，长期高血糖也会导致自主神经病变、微循环功能障碍及代谢和能量的改变。
  

预防糖尿病合并心衰，首先要注意保持健康的生活方式，按照医嘱降糖、降脂，科学管理体重。出现以下六种症状要引起重视：体力差；气短；夜间睡觉经常被憋醒；手脚容易冰凉；全身性水肿；突发的神志淡漠或人格改变等。如出现以上症状应尽早去医院检查确诊。如果能够早诊早治、积极接受治疗，并且注重保持健康生活习惯，按时监测及检查，糖尿病患者能够预防心衰等并发症，进一步提高生活质量。

医脉通：对于心衰合并糖尿病患者，在治疗时既要“护心”又要“降糖”，因此在选择药物治疗时应尤为谨慎。那么，针对此类患者该如何用药？

李为民教授：

心脏能量代谢的改变被认为是导致心衰的重要原因，因此，改善心肌能量代谢的降糖药既能“护心”还能“降糖”，哪些药物能够“一箭双雕”呢？

1）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂

钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可通过抑制钠和葡萄糖的重吸收，增加钠和葡萄糖通过尿液排泄，从而达到渗透性利尿，减轻心脏负荷；另外，此类药物还通过降低血糖、体重、内脏脂肪和尿酸等改善代谢异常，增加心脏中酮体氧化，通过改变能量底物，提高2型糖尿病患者心肌做功效率。常用药物有达格列净、恩格列净、索格列净、卡格列净等。

2）二甲双胍

对于稳定性心衰患者，二甲双胍应做为优先选择。但是急性心力衰竭时应用二甲双胍，可能会增加葡萄糖的无氧酵解，出现乳酸性酸中毒，导致低氧血症，所以，急性心力衰竭时尽量避免应用二甲双胍。

3）GLP-1受体激动剂

GLP-1受体激动剂（胰高血糖素样肽受体激动剂）可作用于胰岛β细胞，促进胰岛素的合成和分泌，改善胰岛素抵抗，促进心肌对葡萄糖的利用，同时还具有促进尿钠排泄、降低体重等功能。常用的制剂有利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽等。2020版 《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》GLP-1受体激动剂可以安全用于T2DM合并心衰患者，但不能降低心衰住院风险。

4）DPP4抑制剂

DPP-4抑制剂（二肽基肽酶4抑制剂），该类药物能够抑制胰高血糖素样肽-1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽(GIP)的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛β细胞释放胰岛素及抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素。常用的药物有西格列汀、维格列汀、利格列汀等，因沙格列汀会增加心衰风险，不能应用于心衰患者。

医脉通：一直以来，心衰合并糖尿病的管理都被认为是临床治疗的重点和难点。这也激起了专家学者的探究热情。那么，近年来在心衰合并糖尿病的治疗方面取得了哪些进展，可否请您结合相关指南介绍一下？

李为民教授：

心衰合并糖尿病：新四联为标准用药。

2021 ESC心衰指南对于射血分数降低的心衰（HFrEF）NYHA II~IV级的药物推荐：ACEI推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险；β-阻滞剂推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险；MRA（主要有螺内酯、依普利酮）推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险；SGLT2（达格列净、恩格列净等）推荐用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险；血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)—沙库巴曲缬沙坦钠推荐替代ACEI，用于HFrEF以降低心衰住院及死亡风险。2021 ESC指南建议尽早应用「新四联」，然后再逐个滴定剂量。

对于糖尿病合并HFrEF患者，2020 ADA 指南建议的药物治疗与无糖尿病的HFrEF患者类似，包括ARNI、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i。

对于合并HFrEF的糖尿病患者，沙库巴曲缬沙坦是一线治疗，优先于ACEI或ARB。

对于合并糖尿病的症状性心衰患者，应使用SGLT2i，心血管高风险的糖尿病患者也建议使用该药物，包括B期心衰患者。

中国慢性心衰加重患者的综合管理中国专家共识也指出，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2i（达格列净或恩格列净10mg，每日1次）。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2i，以降低心血管事件风险。

ADA共识还建议，对于合并急性心衰的糖尿病患者，住院期间应考虑启用或继续应用SGLT2i。

对于糖尿病合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，考虑应用螺内酯或沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的。在HFpEF患者中，应用SGLT2i被证实可减少心衰住院。

医脉通：尽管进行了广泛的探究，但在糖尿病合并心衰管理方面，仍面临着许多挑战。能否请您结合临床经验介绍下，目前在糖尿病合并心衰管理方面仍面临哪些问题？

李为民教授：

心衰和糖尿病共存成为心内科和内分泌科医生面临的双重挑战，在临床决策上既要兼顾降糖又要考虑护心。循证证据显示，现有针对T2DM的综合管理治疗未能充分降低心衰风险。近年来上市的DPP-4抑制剂类口服降糖药在心衰相关事件方面呈现中性结果，甚至个别药物有增加心衰住院风险的趋势。

2015年EMPA-REG OUTCOME研究，2017年CANVAS研究，及2019年DECLARE-TIMI58研究结果的相继公布，使人们惊喜地看到SGLT2i为心衰合并糖尿病患者带来了显著获益。多项心衰指南一致推荐SGLT-2抑制剂作为糖尿病患者预防和延缓心衰的优选药物。

尽管取得了一定的进展，但在糖尿病合并心衰方面仍面临众多挑战：

①糖尿病合并心衰患者的病情和病理生理特点等不尽相同，治疗方案需要因人而异，但缺乏有效的个体化治疗方案支持；

②糖尿病患者合并心衰时，常常伴随多种并存疾病，如高血压、冠心病等，治疗难度更大；

③糖尿病合并心衰的临床表现多样，病情复杂，早期诊断困难，治疗也更加棘手；

④药物治疗存在不良反应和药物相互作用等风险，需要进行严密的监测和管理。

总体而言，糖尿病合并心衰管理模式日趋完善，但仍需进一步研究与探索。

李为民 教授

二级教授，主任医师，博士研究生导师

哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，哈医大一院终身教授，心血管病医院名誉院长

中国心衰中心联盟主席

中国老年心血管防治联盟副主委

中国老年医学会高血压分会副会长

中国心血管代谢联盟理事

美国心脏病学会专家会员（FACC）

人民名医·卓越建树，龙江名医