不要轻言放弃！这2种因素或许是透析后肾功能恢复的关键

        与急性肾损伤（AKI）不同，因慢性肾脏病（CKD）所致的终末期肾脏病（ESKD）一度被认为是一种不可逆的永久性肾功能损伤疾病。此外，透析治疗还可能加重缺血性肾损伤。因此，曾经人们认为接受肾脏替代治疗（KRT）治疗的ESKD患者的肾功能不可能恢复。但最近的一项研究显示，约有4.5%的ESKD患者在KRT治疗起始后，肾功能出现了一定程度的恢复。肾功能恢复后，甚至不再依赖KRT治疗。那么，是什么因素导致这些患者肾功能恢复的呢？

        2023年3月25日，Nutrients发布了关于接受KRT治疗ESKD（因CKD所致）患者肾功能恢复的Meta分析和系统性回顾。该Meta分析发现，1.49%ESKD患者的肾功能可能恢复，并停止依赖KRT治疗。

要点概览

①透析的起始时机与患者肾功能恢复相关。当估算肾小球滤过率（eGFR）＞10ml/min/1.73㎡时开始透析治疗，肾功能恢复的可能性高于起始透析时eGFR＜7 ml/min/1.73㎡的患者。

②改善一些系统性疾病，如系统性红斑狼疮、骨髓瘤、淀粉样变性、硬皮病和溶血性尿毒症综合征等可能会促进ESKD患者的肾功能恢复。

研究设计

该Meta分析纳入了Pubmed、SCOPUS和ISI web of science数据库里的相关研究。这些研究必须符合2项标准：

①患者接受的KRT治疗为血液透析或腹膜透析；

②患者肾功能恢复作为研究终点，具体定义为停止KRT治疗时间≥30d。

该分析的排除标准为因AKI导致的ESKD，具体定义为AKI发生后90d内发生ESKD或接受KRT治疗，以及接受KRT治疗后90d内肾功能恢复。

研究结果

总计7项研究入组，纳入了244,4943例因CKD所致的ESKD患者。1.49%（95% CI，1.05~2.11；P＜0.001）患者的肾功能恢复。效应量（effect size）的相关分析显示，透析时间呈现高度异质性（I²=99.8%；P＜0.001；图1）。敏感性分析未发现单个研究对异质性有显著影响。

图1 效应量分析

备注：随着透析时间的增加，ESKD患者发生肾功能恢复的可能性逐渐降低

进一步分析发现，ESKD患者肾功能恢复的可能性与透析时间呈负相关（P = 0.007）。此外，患者的年龄（P = 0.62）、性别（P = 0.59）、透析方法（如腹透、血透，P = 0.56）、糖尿病（P = 0.24）与肾功能恢复无关。同时，肾功能恢复的可能性与研究发表日期（P = 0.950）和随访时间（P = 0.71）无关。

校正变量分析发现，国家是影响患者肾功能恢复异质性的重要因素。与其他国家（1.04%；95% CI，0.66~1.62）患者相比，美国ESKD患者肾功能恢复的可能性更高（1.96%；95% CI，1.25~3.07；P = 0.049）。此外，样本量与肾功能恢复的可能性无关（P = 0.109）。漏斗图、Egger和Begg’s检验未发现发表性偏倚（图2）。

图2 偏倚分析

对于肾功能恢复的ESKD患者而言，透析持续时间为294±165d，恢复肾功能后，无透析生存时间为27.5个月。值得注意的是，对于因系统性红斑狼疮（SLE）、骨髓瘤、淀粉样变性、硬皮病和溶血性尿毒症综合征（HUS）等系统性疾病所致的ESKD患者，在其系统性疾病控制后，他们的肾功能更易恢复。

讨论

在排除AKI之后，ESKD患者肾功能恢复的可能性较低，但该研究表明，肾功能恢复存在一定的异质性，并且可能与研究开展的国家相关。具体而言，与其他国家（如加拿大、欧洲和澳大利亚/新西兰）相比，美国研究中患者的肾功能恢复的可能性更高。

研究人员仔细研究了各国血透和腹透的差异，发现透析起始时机可能是影响患者肾功能恢复的重要因素之一。根据美国透析登记系统的报告，在美国大部分患者的透析起始时机为eGFR＞10ml/min/1.73㎡，而其他国家透析起始时机的eGFR＜7ml/min/1.73㎡。Mac Donald等的报道表明，透析起始时较高的eGFR水平与肾功能恢复的可能性较高相关。

研究人员还发现肾脏疾病的病因与肾功能恢复密切相关，因全身性系统疾病（如SLE、HUS等）所致肾病的患者，其肾功能有可能恢复。此外，血管病变和梗阻性肾病患者的肾功能都可能恢复。上述肾功能恢复的原因与病因去除相关，如肾动脉狭窄和尿路结石可通过手术治愈，而SLE、HUS、癌症等病因则可通过免疫抑制剂或化疗等方法进行控制。在病因得到治愈或控制后，即便已经进展为ESKD，患者的肾功能依然可能恢复，并不再需要接受血透或腹透。

总的来说，对于CKD患者进展为ESKD后，肾功能是可能恢复的。透析起始时机和病因治疗是影响肾功能恢复的两个重要因素，若能将这两点管理好，则患者的肾功能有可能恢复，不再需要依赖透析。