郭立新教授：重视糖尿病患者低血糖的防范及干预

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根据国际糖尿病联盟（IDF）数据，2021年全球糖尿病患者突破5.37亿，中国糖尿病患者约为1.4亿，糖尿病相关的死亡患者超过139万例。低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，与多种不良预后相关，严重甚至危及生命。低血糖可能发生于任何糖尿病患者，尤其是接受胰岛素或胰岛素促泌剂等降糖治疗的患者，而临床实践中普遍存在着低血糖风险被忽视的情况。

为此，医脉通荣幸邀请到北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授，就糖尿病低血糖的防范与干预提供宝贵建议。

专家介绍

郭立新 教授

专家介绍：北京医院·国家老年医学中心内分泌科主任，二级教授，主任医师，博士研究生导师，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员，中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长，北京医师协会内分泌分会会长，北京医学会常务理事，北京医学会糖尿病学分会前任主任委员，享受国务院政府特殊津贴。

医脉通：郭教授您好，请问当前糖尿病低血糖临床管理现状是怎样的？

郭立新教授：低血糖是糖尿病最常见的急性并发症之一，同时也是糖尿病患者实现血糖达标的主要障碍。

在实际临床中，很多低血糖事件是难以预测的，任何糖尿病患者都有可能随时随地发生低血糖，并且大多数低血糖事件发生于院外。CRASH研究发现80%~87%的严重低血糖事件发生在家中，而仅有10%左右的患者被送往医院救治。

此外，目前的救治手段如葡萄糖静脉输注等，需要专业的医疗护理人员施救，尚不能完全满足院外急救的需求。基于此，通过干预措施来预防和治疗低血糖愈发受到重视。

医脉通：预防糖尿病低血糖，应从哪些方面入手？

郭立新教授：有关糖尿病低血糖的预防，建议从“识别低血糖高危患者”、“加强血糖监测”、“选择合适的降糖方案”和“加强健康教育”四个方面入手。

1.识别低血糖高危患者：临床医生有必要准确识别低血糖高危患者，以便制定个体化的降糖管理方案。国内外近年来也研发了多种低血糖风险预测模型，如基于空腹胰岛素、空腹血糖和总治疗时间3个变量的简易预测模型、数据驱动模型和简单低血糖风险评分等，均显示出相对良好的预测效果。

2.加强血糖监测：应用持续葡萄糖监测（CGM）技术不仅能有效改善糖尿病患者的血糖控制，同时也能降低低血糖的发生风险。患者使用CGM后的目标范围内时间（TIR）、低血糖时间、每周发生低血糖事件次数、平均血糖值和变异系数均有明显改善。CGM评估指标包括平均葡萄糖水平、高血糖时间、低血糖时间、目标血糖时间等，能够提供实时血糖数据，部分CGM还具有低血糖预警功能，有助于评估降糖方案的效果和减少低血糖的发生。因此CGM技术的应用对于反复发作或持续性低血糖患者具有一定意义。

3.选择合适的降糖方案：降糖方案应用不当可能导致低血糖的发生，因此对于低血糖高危患者应选择低血糖风险较低的药物。口服降糖药物中，低血糖多见于使用胰岛素促泌剂治疗的患者。二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮，以及新型降糖药物如胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）等单药使用低血糖风险相对较低。单药使用时低血糖风险较低的药物用于药物联合方案中时仍须警惕低血糖风险。此外，使用胰岛素治疗的患者也是低血糖的高风险人群，未来胰岛素的临床使用可考虑选择新型长效、超速效胰岛素类似物，以降低低血糖风险。

4.加强健康教育：健康教育是预防和治疗低血糖的重要措施之一，应对糖尿病患者进行充分的低血糖风险教育，包括合理饮食，规律运动，较长时间运动时须补充含一定量热卡的食物，合理使用降糖药物以及患者对低血糖的警醒，提醒患者随身常备用碳水化合物类食品，避免酗酒及空腹饮酒等。

医脉通：请问低血糖尤其是严重低血糖的治疗，临床需要注意哪些方面？

郭立新教授：有关低血糖的常规治疗，目前国内外均推荐血糖＜3.9 mmol/L且意识清楚的患者口服补充葡萄糖（15~20 g），并每15 min监测1次血糖，根据血糖纠正情况对症处理。

而对于伴有意识障碍的严重低血糖患者应给予50%葡萄糖液20~40 mL（静脉注射）或胰升糖素0.5~1.0 mg（肌内注射）。不管何种情况均应每15 min监测血糖1次。若低血糖未得到纠正应持续静脉注射5%或10%葡萄糖，甚至加用糖皮质激素。伴有意识障碍的患者低血糖纠正后应监测血糖24~48 h。目前临床可使用的严重低血糖的治疗药物主要包括胰升糖素、胰升糖素类似物等。

1.胰升糖素：胰升糖素不仅能通过增加糖原分解来纠正低血糖，也可能通过增加蛋白激酶B（Akt）活性而激活其介导的信号通路，进而改善胰岛素敏感性，促进葡萄糖利用。目前，新型速效剂型的胰升糖素鼻用粉雾剂受到广泛关注，总体上是一种安全、高效、便捷（无需注射）、可提高依从性的治疗选择，从而能够使处于危急状况下的低血糖患者得到及时救治。

2.胰升糖素类似物：Dasiglucagon是一种胰升糖素类似物，其在水性液体制剂中具有较好的溶解度和稳定性的特点。Dasiglucagon的Ⅲ期临床试验结果证明了该药能够迅速改善1型糖尿病患者的低血糖，接受Dasiglucagon、重组胰升糖素和安慰剂治疗的患者的血糖恢复中位时间分别为10 min、12 min和40 min。基于此研究，该药已获批用于治疗6岁及以上儿童和成人糖尿病患者的严重低血糖，同时该药用于1型糖尿病的管理和治疗先天性高胰岛素血症的相关研究也正在积极探索中。

3.其他治疗：既往治疗低血糖的研究曾将钙通道阻滞剂、二氮嗪或生长抑素类似物等药物用于胰岛细胞瘤/胰岛增生或减肥术后等疾病/状态，以缓解高胰岛素血症或抑制胰岛素分泌，并预防低血糖的发生。但由于在糖尿病低血糖中的应用缺乏高质量证据支持，因此临床应用时应权衡利弊。