CCIF2023 | 李毅刚教授专访：畅谈左心耳封堵最新进展及所面临的问题

血栓栓塞，尤其是脑卒中是房颤最常见的并发症。口服抗凝治疗是房颤患者的基础治疗策略，但抗凝治疗在降低栓塞风险的同时会带来出血风险的升高。大型真实世界研究证实，90%以上的心源性栓子来源于左心耳，通过左心耳封堵来预防卒中的发生或能一劳永逸。作为房颤大国，左心耳封堵的应用和推广可为我国房颤患者带来极大获益。

为此，在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）期间，医脉通特邀上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授进行主题为“左心耳封堵最新进展及所面临问题”的专访，以加强临床医生对左心耳封堵的认识，提高治疗水平，进而造福患者。

医脉通：与药物治疗相比，经导管左心耳封堵术（LAAC）是一项新兴技术，随着循证证据的积累，其安全性和有效性已得到证实，适应证也不断扩大。请您结合国内外最新指南共识、临床研究以及诊疗经验谈谈，哪些房颤患者适合进行LAAC？

李毅刚教授：

房颤是一种严重的慢性疾病，患者的卒中风险升高，生活质量下降，心衰发生率，甚至死亡率均增高。其中，卒中是房颤患者最为重要的并发症之一。

研究表明，90%以上的非瓣膜性房颤脑卒中是左心耳的血栓脱落造成的。血栓脱落后随血液至头部是患者发生卒中。LAAC是将左心耳进行封堵的一种非常好的术式，这样左心耳就不形成血栓或者即使形成了血栓也不会掉出来。

对于LAAC，目前已经进行了很多年的探究，随着循证证据的积累，其安全性和有效性已得到证实，适应证也逐渐增宽。总体而言，目前LAAC主要用于以下几类人群：

①高出血风险、高卒中风险的患者；

② 有抗凝药物禁忌证或不能长期应用的患者；

③虽然进行了最佳抗凝药物治疗，但仍发生栓塞事件的患者；或因出血事件发生而不能应用抗凝药物的患者；

④ 因生活习惯、工作性质或记忆力衰退/痴呆症不适合进行长期抗凝治疗的患者；

⑤ 房颤消融产生左心耳电隔离的患者。

这些患者进行LAAC后，可以减少抗凝药物的用药剂量，甚至不用抗凝药物，药物不良反应的发生率降低，生活质量也相应提高。

医脉通：过去20年中，LAAC迅速发展，大量器械已被批准或正在临床研发中。请您介绍一下，近年来在左心耳封堵方面取得了哪些进展？

李毅刚教授：

自2002年Pilot研究首例植入至今，左心耳封堵已经历了20多年的循证发展，在国内也有10年的发展史。从2014年，LAAC在国内进入临床应用开始，近6-7年LAAC经历了高速发展。虽然LAAC在我国起步较晚，但相关研究和探索也非常多。最初我们探索这项术式的可行性、安全性和有效性（尤其是短期），并进行了相关研究。

既往在国际上有两项里程碑式的研究——PROTECT-AF和PREVAIL随机对照试验。这两项研究均显示，与传统口服抗凝药物华法林相比，Watchman封堵器可持续降低患者的心脑血管事件发生率，甚至在出血风险方面也低于华法林，证实了LAAC的安全性和有效性。

由于传统口服抗凝药物华法林可与多种药物/食物发生相互作用，在使用时需要定期查血监测，因此患者的用药依从性降低。新型口服抗凝药物（NOACs）的出现解决了这些问题，但仍有出血的风险。在NOACs时代，LAAC还有优势吗？PRAGUE-17多中心、随机、非劣效性试验，在非瓣膜性房颤患者中对比了LAAC与NOACs在预防卒中方面的安全性和有效性。经过3.5年的随访显示，在高卒中、高出血风险的患者中，LAAC在预防房颤相关心血管、神经系统和出血事件方面不劣于NOACs。

此外，国内相关试验也证实了LAAC的安全性和有效性均较好。虽然多是观察性试验，但国内患者数量较大，也能体现中国真实的临床情况。

在封堵器类型方面，目前我国已经十多种不同的封堵器械。多数器械的安全性和有效性都得到了一定的证实，长期循证结果也在积累中。

在术式探索方面，我们不但探索了单纯的左心耳封堵术，还探索了房颤消融联合左心耳封堵一站式手术，相关研究也提示患者预后较好。其次，包括我们上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科在内的多个中心都在探索LAAC简化术式，这种术式不需要进行全身麻醉和食道超声，仅在局麻下便可进行。

此外，其他专家团队或者中心也进行了一些相关的探索，包括术中进行影像学指导是否对患者有益？是不是可以做到零射线？这些研究对于稳步推动临床实践都是非常有益的。

LAAC应用于临床实践并非一蹴而就，不能急躁，应该稳步推进。总体而言，我们正走在正确的道路上，很多研究正在进行中。对于好的方法、术式和器械等，我们都应该持续推进。

医脉通：您提到，与欧美国家相比，我国LAAC起步较晚，但近年来的迅速发展，也使LAAC得到了广泛认可，并获得了一定的成就。那么，您认为目前在LAAC技术和推广方面仍面临哪些问题？

李毅刚教授：

目前，我们主要面临患者、医生和我们中国人群自己的数据三方面的问题。

在患者方面，目前仍有很多患者并不知道LAAC术式。由于LAAC术式的安全性和有效性已经得到了证实，因此未来还需要进一步做好患教工作。首先，让患者了解房颤的卒中风险和危害。其次，使患者明确传统口服抗凝药物和NOACs均可降低房颤患者的卒中风险，NOACs更优，但患者的出血风险和药物不良反应也有不少，LAAC则即可降低患者的卒中风险，又可降低出血和药物不良反应风险。适宜的患者可以选择LAAC。

从医生角度而言，目前仅心内科医生和负责房颤管理的医生比较了解LAAC这一术式，其他医生可能并不了解。因此，我们需要对医生进行培训、交流，使更多的医护人员了解LAAC这一术式和价值。对于LAAC从业人员，应该对这项技术本身、相关器械、心脏结构、影像知识等进行培训。进行LAAC操作时，一步一个脚印，将手术指证掌握好，规范操作，提高成功率，降低并发症的发生。这样就能是LAAC良性、规范发展，从而使更多患者获益。

除此之外，我们还应该有我们中国人群自己的数据和高质量的研究。对国产封堵器设计、实施一系列研究，尤其是RCT研究，即随机、多中心试验。在指南中这类研究的推荐级别更高，更有利于规范推动LAAC的发展。此外，我们还应探究一些更加简便的术式，探究相关新器械的可行性、安全性和长期结局。

医脉通：消融和左心耳封堵是房颤管理的两种重要策略。为满足医生和患者的需求，房颤消融联合左心耳封堵一站式手术应运而生。作为一站式手术的“领跑者”，您的团队肯定进行了很多探索，能否请您分享一下相关经验。您认为一站式手术具有哪些优势？

李毅刚教授：

对于一站式手术，我们也进行了很多年的探索。最开始的时候，我们对进行一站式手术也有很多顾虑。因为我们长期做房颤导管消融，包括射频消融、冷冻消融等。之后，随着LAAC的出现，这两种术式我们都掌握得比较好了。由于这两种术式都需要静脉穿刺、房间隔穿刺，术中也都会用到一些鞘管、导管。于是我们就考虑一次进行这两种术式，这样既可以减少耗材应用，也可以降低患者痛苦，还可以降低总体费用（一次费用可能会升高），何乐而不为。

随后我们进行的相关研究也证实了一站式手术的安全性和有效性。同时，我们还在不同患者中进行研究。例如脑梗后患者，这类患者多跛行、精神状态也不好，那么他们可以进行一站式手术吗？随后我们研究结果证实，脑梗后患者进行一站式手术的结果较非脑梗后患者更好，患者的获益更多。目前相关研究已经发表，并得到了广大医生同仁的认可。此外，我们还对心衰、肥厚型心肌病等患者进行了探究，相关结果也很好。

截至目前，我们已经进行了超过 1500 例一站式手术，并对前期的1114例患者进行了总结，并在去年发表于《Int J Cardiol》。研究结果显示，一站式术式可使预期栓塞事件发生率降低76%，出血事件发生率降低80%，且并发症较少。同时研究也证实了大部分患者可以停用抗凝药物，证实了一站式手术的长期安全性和有效性，我们应该进一步推广这项术式，从而使更多患者获益。

与此同时，我们还进行了其他研究，包括围手术期是否要应用抗凝药物，6个月之后对一级预防的患者是否还应该使用阿司匹林等。目前，这些研究正在进行中，期待未来可以为临床实践提供一定的借鉴。

李毅刚 教授

主任医师，二级教授，博士生导师。德国歌德大学(J. W. Goethe University)医学博士

上海交通大学医学院附属新华医院心血管内科主任

上海领军人才，上海市优秀学科带头人

国际动态心电图与无创心电学会理事（ISHNE），美国心脏节律学会委员（FHRS），美国心脏病学院委员（FACC），欧洲心脏病学会委员 (FESC)

中国房颤中心联盟副主席，上海房颤中心联盟主席，上海卒中学会副会长，上海卒中学会心血管内科分会主任委员，中国生物医学工程学会心律分会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师学会心血管委员会常委

美国明尼苏达大学心律失常中心客座教授。奥地利格拉茨医科大学学术委员会评审专家。美国哈佛大学医学院高级职称评审专家。波兰国家科学院项目评审专家。ANE英文杂志副主编

从事心血管内科学专业工作30余年，致力于心脏介入术创新、心律失常诊治及研究与转化。独立完成万余例心脏介入手术，包括心律失常消融术，冠状动脉介入术，起搏器、除颤器的安置术，经皮左心耳封堵术、瓣膜病、房间隔、室间隔等结构性心脏病介入术等。发表包括JACC、Eur Heart J、Advanced Materials等国际著名期刊论文210篇，SCI收录177篇；其中5篇论文被写入5项国际专病诊治指南/专家共识和2部美国专业书籍。创新开展了6项国际领先的心律失常消融介入治疗术式。主编专著3部，包括国内首部《室性心律失常学》。研发并创建了国内年服务量最大的远程心电诊断系统（年诊断量>100万人次）；创立了房颤、室速等复杂心律失常消融新方法；创新了心脏电、结构优化重建技术；创立了高血压治疗的无创去神经方法；创新了房颤消融+左心耳封堵“一站式”介入术防治脑卒中，手术量连续6年全球领先。牵头编写《上海市房颤规范诊治白皮书》。牵头编写《上海市房颤分级诊疗地方标准》。主持2项国自然重点项目、5项面上项目和多项省部级项目。获得省部级二等奖5项、三等奖5项及多项荣誉。