揭秘超滤率上限：最新研究表明其有个体化标准！

众所周知，超滤率过高可能导致一系列的临床不良结局，如低血压和死亡风险增加。因此，国内外专家共识以及血透指导性文件，均明确推荐将透析中的超滤速度控制在 13ml/kg/h以下^1-3。然而，近期的研究表明，尽管超滤率相同，不同体重患者的死亡风险存在较大差异。这表明超滤率上限应该是一个个体化的指标，而非类似指南推荐的目标值。

2023年4月19日，CJASN发布了一篇来自美国的研究。该研究表明，在临床实践中，19%和7.5%患者的超滤率过高，分别增加其死亡风险达20%或40%。同时，研究人员根据患者的年龄、性别、体重等因素，制定了新型个体化超滤率公式，旨在协助医生们更准确地调整患者的超滤率³。

研究设计

这是一项回顾性的观察队列研究，纳入了2015年1月1日至2020年5月30日期间，接受血液透析治疗的患者。本研究的纳入标准为：①年龄＞18岁;②每周接受3次血液透析；③接受血透后，至少生存12个月。

该研究的终点为全因死亡。收集患者基线信息，对患者的死亡风险进行校正。超滤率和透析后体重作为连续自变量，用于拟合Cox比例风险模型。通过双变量函数探索了超滤率和透析后体重之间的关系，并根据死亡风险，推荐最佳超滤率。

研究结果

总计入组396358例患者，其中男性占比58%，平均年龄为62±14岁，41%的患者合并糖尿病。平均超滤率为582±226 ml/h，平均Kt/V为1.61±0.27，平均尿素下降速率（URR）为74±6%，透析前和透析后的平均体重分别为85.2±24kg和83.2±23kg，平均身体质量指数（BMI）为29.1±7.5kg/㎡。

在2年的随访期间内，68323例患者死亡，第1年和第2年的死亡率分别为13.9例/100患者-年和19.7例/100患者-年。图1显示了透析后体重和超滤率对死亡风险的影响。不难发现，在校正种族、年龄、性别、糖尿病、血压、白蛋白、磷酸盐水平后，体重、超滤率和死亡风险呈现线性关系。值得注意的是，在本研究中死亡风险比(MHR)达1.2或1.4的患者占比分别为19%和7.5%。

图1 死亡风险离散图

备注：颜色越红，则MHR越高。MHR为死亡风险比

经计算得出MHR为1.0、1.2以及1.4时患者超滤率（ml/h）与透析后体重之间的关系。

表1 MHR与超滤率和透析后体重的关系

备注：W为透析后平均体重，单位为kg。例，若欲使一位80kg男性患者的MHR = 1.0，则其超滤率上限为3.07×80+340 = 585.6ml/h。

在亚组分析中，年龄和透析史也是超滤率的重要影响因素。根据年龄，将患者分为19~40岁组，41~70岁组和≥71岁组。MHR = 1.2时，发现19~40岁组和41~70岁组的超滤率线性相似，但与≥71岁组的超滤率有一定差异（图2）。

图2 年龄与超滤率之间的关系

根据患者的透析史，将其分为＜12个月，12~36个月和＞12个月三组。MHR = 1.2时，发现＜12个月和12~36个月患者的超滤率线性相似，但与＞12个月组有一定差异（图3）。

图3 透析史与超滤率之间的关系

此外，患者的其他因素，如身高、血压等未对透析速率产生影响。

总的来说，超滤率与体重之间的关系较为复杂，同时患者的性别、年龄以及透析史也会对超滤率产生重要影响。因此，超滤率的设定应该是个体化的，而非简单的坚持＜13ml/kg/h这一目标。虽然这一指标可能适用于部分患者，但对于其他患者可能并不适用。同时，该研究还发现，在临床实践中19%和7.5%患者的超滤率过高，可造成患者死亡风险升高。研究建议，未来应该对超滤率开展更多研究，纳入更多临床特征来制定个体化超滤率公式，从而提高血液透析的安全性。