肌酐和胱抑素C评估的GFR可能存在显著差异，且与心衰密切相关

    近期研究表明，在评估慢性肾脏病（CKD）和高血压等患者的肾功能时，常用的肌酐和胱抑素C均存在一定的局限性。最新研究发现，基于这两种指标的估算肾小球滤过率（eGFR）可能存在较大差异。那么，在临床实践中，患者该采用哪种方式评估eGFR呢？

2023年4月20日，AJKD发布了RARADIGM-HF研究的事后分析。在该分析中，对于有心衰的患者，若基于胱抑素C评估的eGFR（胱抑素C eGFR）减去基于肌酐评估的eGFR（肌酐 eGFR）＜-10ml/min/1.73㎡ ，则提示患者发生不良临床结局的风险较高。

要点概览

①约一半（48.7%）患者的胱抑素C eGFR和肌酐eGFR有显著差异（绝对值＞10 ml/min/1.73㎡）；

②当患者的胱抑素C eGFR减去肌酐 eGFR的结果＜-10 ml/min/1.73㎡时，提示患者发生不良临床结局的风险较高；

③肾功能的恶化与心衰的恶化相关，且胱抑素C eGFR更能准确反映这种关系。

研究设计

RARADIGM-HF研究是一项多中心、随机双盲对照研究，旨在观察2种药物（沙库巴曲缬沙坦和依那普利）对心衰患者的影响。本次事后分析则主要评估了肌酐和胱抑素C eGFR的不同以及对临床终点的影响。值得注意的是，研究人群排除了eGFR＜30ml/min/1.73㎡（基于肌酐评估）的患者。

在该研究中，eGFR的计算方法均为CKD-EPI公式。同时，根据胱抑素C eGFR减去肌酐eGFR的差值（diffcysc-sCr）分为3组，分别为①＜-10ml/min/1.73㎡（负值）组；②-10~10 ml/min/1.73㎡（无显著差异）组；③＞+10 ml/min/1.73㎡（正值）组。

研究的主要终点为心血管（CV）死亡或心衰住院构成的复合终点、全因死亡和肾功能恶化。此外，其他临床终点包括生活质量、虚弱和心衰恶化。本研究对心衰恶化（WHF）的定义为心衰住院或接受门急诊强化治疗。

研究结果

该研究总计入组1970例患者。总计随访8个月，基线时和第8个月时的平均diff cysc-sCr分别为-6±15和-5±15 ml/min/1.73㎡。基线时，diff cysc-sCr的负值组、无显著差组和正值组患者数量占比分别为35.7%、51.3%和13.0%。这意味着在心衰患者中，有约一半（48.7%）患者的胱抑素C eGFR和肌酐 eGFR有较大差异（绝对值＞10 ml/min/1.73㎡）。与无显著差异组和负值组相比，正值组患者的年龄更大、吸烟和使用利尿剂的比例更高。

共计有439例（22.3%）、223例（11.8%）、333（16.9%）和51例（2.6%）患者分别达到了复合终点、CV死亡、全因死亡和肾功能恶化终点。在校正模型中，与无显著差异和正值组患者相比，负值组患者发生复合终点、CV死亡、全因死亡和肾功能恶化的风险较高（图1~图4）。

图1 主要复合终点事件的发生风险

图2 CV死亡风险

图3全因死亡风险

图4 肾功能恶化风险

有301例（15.3%）患者的生活质量较低，1301例（66.9%）患者报告自身虚弱。基线eGFR diff cysc-sCr的负值越高，则生活质量越低（每降低一个标准差后，生活质量下降的校正OR = 1.29；P =0.001）、患者越容易发生虚弱（校正OR = 1.17，P = 0.008）。随访8个月后的患者，也出现类似情况。

此外，在随访的8个月内，肾功能下降与心衰恶化（WHF）相关，并且与肌酐eGFR相比，胱抑素C eGFR的变化更为明显，P值更小（肌酐：-3.69 ml/min/1.73㎡，P = 0.002；胱抑素C：-8.08 ml/min/1.73㎡，P ＜0.001）。同时，基线eGFR diff cysc-sCr也与WHF相关（P ＜0.001，图5）。

图5 WHF和非WHF患者的胱抑素C和肌酐eGFR差异

备注：图5 A：肌酐eGFR，图5B：胱抑素C eGFR，图5 C：eGFR diff cysc-sCr

研究讨论

目前，多个报告显示，在临床中使用胱抑素C和肌酐评估GFR时存在较大差异。有学者认为，这种eGFR差异可能实际上反映了非常重要的临床信息。如果使用CKD-EPI公式，将胱抑素C和肌酐合并到单一eGFR值中，则会忽视一些重要的临床信息。

对于CKD和心衰患者，两种eGFR的差异可能成为临床风险预测和治疗管理的重点。既往研究证实，心衰患者普遍存在eGFR diff cysc-sCr＜-10ml/min/1.73㎡的现象，并且可能与全因死亡、生活质量低下以及虚弱有关。而本研究则证实，除了上述不良事件外，患者的CV死亡和肾功能下降也与eGFR diff cysc-sCr相关。

理论上而言，与肌酐相比，胱抑素C受到患者肌肉量、体力活动的影响较少。当患者的肌肉量、体力活动、营养状况出现下降，则肌酐水平也出现下降，导致肌酐eGFR水平升高。然而，患者的胱抑素C水平却没有显著差异。这就是eGFR diff cysc-sCr负值出现的原因。

该事后分析表明，对于有心衰史的患者而言，①约一半（48.7%）患者的胱抑素C eGFR和肌酐eGFR有显著差异（绝对值＞10 ml/min/1.73㎡）；②当患者的胱抑素C eGFR减去肌酐eGFR的结果小于-10 ml/min/1.73㎡时，提示患者发生不良临床结局的风险显著较高。；③肾功能的恶化与心衰的恶化相关，且胱抑素C eGFR更能准确反映这种关系。