CCIF 2023 | 周达新教授：结构性心脏病的下一个十年

近年来，结构性心脏病是心血管介入领域发展最迅速的亚专科，各种新型器械、治疗技术、治疗理念不断涌现，为患者带来更多治疗选择。那么未来发展会如何？在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自复旦大学附属中山医院的周达新教授就结构性心脏病的下一个十年进行了展望。

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

TAVR的主要入路途径包括经股动脉和经心尖，主要的瓣膜植入方式包括自膨胀式（简称“自膨式”）和球囊扩张式（简称“球扩式”）。在新技术的应用下，第一代瓣膜将逐步淘汰，可回收的第二代瓣膜的使用率将大幅上升。周教授介绍，目前有5-6种新型瓣膜正在进行临床研究，未来几年将会陆续上市，为TAVR提供更多选择。

➤未来十年：全球TAVR量将增长一倍

年龄是主动脉狭窄（AS）的独立决定因素，随着人口老龄化社会的到来，主动脉狭窄（AS）、主动脉瓣反流（AR）等瓣膜性疾病的发病率越来越高，预计到2040年，AS预计发病率将增加一倍以上。基于复旦大学附属中山医院约30万例患者单中心超声心动图分析，我国75岁以下人群中AR患病率高于AS。AR患者群体非常庞大。随着瓣膜性疾病发病率的升高，未来TAVR量也将大幅增加。

➤经股动脉TAVR治疗AR将趋于成熟

目前，经股动脉入路的AS、AR双适应证的球扩式经导管主动脉瓣膜系统HanchorValve的确证性临床试验正在进行中。其具有独特的锚定结构设计，可实现瓣膜的精准自主定位，定位环可完全回收。预计未来将有近20家中心参与，期待能获得良好的试验结果。

➤无症状AS是未来TAVR的另一个增长点

无症状AS将得到越来越多的关注。RECOVERY试验是一项多中心、开放标签、随机对照试验，纳入145例无症状极重度AS患者。研究发现，保守治疗患者8年死亡率达26%，早期手术干预的患者8年死亡率为1%。

在2021ESC/EACTS指南中，无症状重度AS被纳入TAVR指征。

➤可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜进入临床应用

随着可吸收瓣膜、高聚合物TAVR瓣膜进入临床应用，AS患者全生命周期管理理念得到重视。内源性组织修复（ETR）是一种新的治疗方法，利用静电纺丝技术制成具有类似于生物瓣膜性能的可吸收高分子聚合物，植入人体后，随着ETR的发生，植入物逐渐被人体吸收，内源性组织再生形成新的瓣膜。目前已完成全球第一例人体植入，未来这种新材料瓣膜可能用于临床。

二尖瓣反流介入治疗

➤经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）是目前及未来十年二尖瓣反流（MR）治疗的主要技术。

2021 ESC瓣膜管理指南和2020 AHA瓣膜管理指南对TEER用于原发性二尖瓣反流进行了推荐。2021 ESC瓣膜管理指南对TEER用于继发性二尖瓣反流进行了推荐，肯定了TEER在继发性二尖瓣反流中的地位，并鼓励介入治疗方案的探索。

➤随着器械迭代经验积累，TEER效果越来越好，操作时间越来越短。

目前国内第三代MitraClip治疗二尖瓣反流有效且安全，相信第四代MitraClip在不久的将来也会应用到国内。经导管二尖瓣修复系统PASCAL在临床研究中也取得良好的结果。另外，经心尖二尖瓣夹合器ValveClamp在动物试验中取得了不错的疗效。复旦大学附属中山医院2021年报道了一组62例ValveClamp研究结果，急性手术成功率97%，并发现患者术前瓣叶帐篷指数（tenting volum index）是效果不佳预测因素。相信在不久的将来这些技术可用于临床，为二尖瓣反流患者带来福音。

➤经导管二尖瓣置换术（TMVR）获得突破，获批上市走向临床。

TMVR包括经心尖和经股静脉两种途径，已有部分经股静脉途径的TMVR器械走入临床，但仍存在一些问题未得到有效解决，包括TMVR后射血分数下降、溶血、瓣周漏、长期生存率低等，未来仍需不断探索。

➤其他二尖瓣介入技术也在积极探索当中，任重而道远，如NeoChord、CardioMech、POLARES、Mitral Butterfly、SUTRA TMVR等。

经导管肺动脉瓣介入治疗

➤经皮肺动脉瓣置换术（TPVR）在右心室流出道（RVOT）扩张中的探索

肺动脉瓣反流主要见于法洛四联症术后、双腔右心室和外科松解术后患者。TPVR（又称经皮肺动脉瓣置入术[PPVI]）主要用于右室流出道重建术后并发右室流出道功能不全的患者。对于RVOT狭窄的患者，可使用Melody或Sapien瓣膜。单由于Melody和Sapien瓣膜尺寸偏小，不适用于RVOT扩张 （主要是: 跨瓣补片+带瓣管道扩张）患者，Bonhoeffer开始尝试在RVOT先预置支架，择期再植入瓣膜。预置支架还可显著降低远期支架断裂的发生率。

➤国内TPVR发展现状

VenusP-Valve是一款自膨式导管肺动脉瓣膜，2013年国内完成首例TPVR后，开始进行多中心临床试验。相关国内外临床试验均取得良好的结果。另外，Med-Zenith PT瓣膜也是一款自膨式肺动脉瓣膜，手术入路途经为经股静脉入路。

由于RVOT形态千奇百怪，非常复杂，没有任何一种瓣膜适用于所有患者，因此探索患者的最佳适应证、提高瓣膜寿命、减少再次手术次数是未来值得关注的方向。

经三尖瓣介入治疗

主动脉瓣、二尖瓣、肺动脉瓣的病变都会导致三尖瓣反流。同时，随着人口老龄化社会到来，年龄增长以及肺动脉高压、心房颤动等疾病导致的三尖瓣瓣环扩大，也会使三尖瓣反流的患病率增加。

国外三尖瓣反流外科手术死亡率较高。早期，三尖瓣反流药物治疗即可缓解，往往未能引起重视。当患者出现腹水、肝功能不全、下肢浮肿时，病情加重，再行手术治疗死亡率可达50%，即使是最优秀的外科手术团队，死亡率也达10%左右。

由于三尖瓣的外科手术非常复杂，因此在此基础上派生了一些介入疗法，如经导管三尖瓣置换。

➤经导管三尖瓣置换成为主流，走向成熟

EVOQUE瓣膜及我国自主研发的Lux-Valve（经胸）及Lux-Valve Plus（经颈静脉）经导管三尖瓣瓣膜置换系统在三尖瓣反流治疗中均取得了不错的临床疗效。

➤TEER治疗三尖瓣反流日趋成熟，也将成为一线治疗技术

TEER技术在三尖瓣反流治疗中也得到应用，取得了一定的效果，如MitraClip、TriClip、PASCAL等。作为我国本土的创新技术，K-Clip技术在三尖瓣环成型修复方面效果显著，目前已完成上市前确认的临床研究。

左心耳封堵

根据中国房颤中心联盟最新的房颤流行病学调查显示，估计中国房颤患者达2000万。随着人口老龄化，房颤发病率仍会逐渐升高。左心耳封堵是降低房颤引起的血栓栓塞事件的不错选择。目前，我国左心耳封堵呈现百花齐放势头，器械类型的选择远多于欧美。

新概念封堵器也在研发当中并逐步走向成熟，如可穿刺房间隔封堵器ReAces、氧化膜单铆封堵器、可降解封堵器等未来可能成为先天性心脏病、房间隔缺损的治疗选择。

其他技术

左心室折叠术、丽文术式、可调式射频心房间分流手术、D-shunt房间隔分流器及AI应用，在结构性心脏病的治疗中正崭露头角，相信未来将会为结构性心脏病患者提供更多治疗选择。