陈文明教授：2023年CSCO指南多发性骨髓瘤治疗部分更新解读

由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2023年CSCO指南会已于2023年4月21-22在广州召开。《2023年CSCO恶性血液病诊疗指南》、《2023年CSCO造血干细胞移植指南》中多发性骨髓瘤（MM）治疗部分有较大更新，医脉通有幸邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院陈文明教授，与大家分享MM治疗部分的更新重点，供大家学习交流。

2023年CSCO恶性血液病诊疗指南中MM治疗更新

对于适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗，2023年CSCO恶性血液病诊疗指南有以下更新：

将硼替佐米+地塞米松、来那度胺+地塞米松这两种双药治疗的证据等级从1类降为2类。

基于UNITO-MM-01/FORTE试验¹，卡非佐米+来那度胺+地塞米松（KRD）从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南的2A类证据，升级到1类证据。

基于MASTER试验、GRIFFIN试验、CASSIOPEIA试验^2-4，达雷妥尤单抗+卡非佐米+来那度胺+地塞米松（D-KRD）、达雷妥尤单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松、达雷妥尤单抗+硼替佐米+沙利度胺+地塞米松四药联合方案，从2022年CSCO恶性血液病诊疗指南中的2类证据，升级为2023年CSCO恶性血液病诊疗指南的1类证据。

在适合移植的活动性骨髓瘤诱导治疗时，KRD方案和D-KRD方案均被今年CSCO恶性血液病指南列为1类证据，卡非佐米疗效显著有目共睹。具体的恶性血液病指南证据级别变化如图1所示。

图1. 2023年CSCO恶性血液病诊疗指南对适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗更新

2023年CSCO造血干细胞移植指南中MM治疗更新

今年指南大会重磅发布《2023年CSCO造血干细胞移植指南》，首次将自体造血干细胞移植写入移植指南中，并对其在MM中的应用进行了详细推荐。

诱导治疗部分，I类推荐均为3药联合方案或4药联合方案，主要包含蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的基础上加或不加达雷妥尤单抗，也包含了硼替佐米+多柔比星+地塞米松，强调了多药联合治疗。其中，KRD、卡非佐米+环磷酰胺+地塞米松（KCD）、D-KRD等列为I类推荐，其它I、II类推荐具体如图2所示。

图2. 2023年CSCO造血干细胞移植指南对适合移植的活动性骨髓瘤的诱导治疗推荐

在维持治疗方面，I级推荐主要为来那度胺或者蛋白酶体抑制剂的单药治疗，II级推荐主要为来那度胺+蛋白酶体抑制剂的联合治疗、沙利度胺单药治疗、达雷妥尤单抗单药治疗。2023年CSCO造血干细胞移植指南将卡非佐米+来那度胺（KR）列为II级推荐，同样肯定了卡非佐米在维持治疗中的明确疗效。具体维持治疗推荐如图3所示。

图3. 2023年CSCO造血干细胞移植指南对适合移植的活动性骨髓瘤的维持治疗推荐

多个临床试验已证明卡非佐米疗效显著

在本次大会中，卡非佐米的表现令人瞩目。因此本文对指南相关的卡非佐米文献进行进一步分享。卡非佐米是第二代蛋白酶体抑制剂，已被美国食品药品监督管理局批准用于单药、KRD方案、D-KD方案治疗既往已行1-3种疗法的复发/难治MM成人患者等。卡非佐米也被我国国家药品监督管理局批准用于与地塞米松联合治疗复发/难治MM成人患者。

本次CSCO指南对于卡非佐米的推荐更新，主要基于以下文献：对于新诊断的适合移植的MM患者，UNITO-MM-01/FORTE试验是一项II期、随机对照、多中心临床试验，诱导治疗阶段对比了KRD方案与KCD方案，序贯自体移植巩固治疗，维持治疗阶段对比了KR方案与来那度胺单药，发现诱导治疗阶段KRD组获得非常好的部分缓解及以上的患者比例显著高于KCD组（70% vs 53%，p=0.0002），维持治疗阶段KR组的3年无进展生存率（PFS）显著优于来那度胺单药组（75% vs 65%，p=0.023）；并且细胞遗传学高危的患者，经KRD方案为基础的治疗后，与细胞遗传学标危的患者PFS无显著差异，1年微小残留病灶（MRD）阴性率无显著差异，提示KRD方案为基础的治疗可以克服细胞遗传学高危对预后的不良影响，此试验为2023年CSCO造血干细胞移植指南、恶性血液病诊疗指南的诱导治疗中KRD方案和2023年CSCO造血干细胞移植指南的维持治疗中KR方案提供了重要依据¹。

MASTER试验是一项II期、单臂、多中心临床试验，探索了D-KRD方案诱导治疗，序贯自体移植，发现2年PFS为87%，且高达80%的患者达到了MRD阴性，71%患者连续两次检测MRD均为阴性、随后无需药物治疗。最常见的不良事件为肺炎（6%），总体安全可控，为2023年CSCO造血干细胞移植指南、恶性血液病诊疗指南诱导治疗中D-KRD方案推荐升级提供了重要依据²。

作为第二代蛋白酶体抑制剂，卡非佐米治疗首次复发MM患者疗效确切，在本次CSCO指南更新中，进一步证实了卡非佐米不仅能改善适合移植MM患者的诱导治疗，还能改善其维持治疗，国内外对于卡非佐米的临床研究将继续如火如荼进行，相信卡非佐米将进一步拓展新适应症，为更多的MM患者提供更优的治疗选择，改善全球MM患者的预后及生活质量。

大咖寄语

陈文明教授：MM是第二常见的血液系统肿瘤，至今无法完全治愈。MM患者往往会经过多轮次的不同药物联合治疗，最终复发成为难治性的肿瘤，对现有治疗手段耐受。

近年来，MM治疗领域多种新药如雨后春笋诞生，例如新一代蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、CD38单抗、核输出蛋白抑制剂等，这些新药显著改善了MM患者的治疗及预后，随着新药的不断涌现，更需要我们对MM患者进行规范化、标准化的治疗和管理。目前已有较多新药治疗MM的临床试验正在进行中，为规范化治疗MM患者奠定了坚实的基础，为指南的补充完善提供了可靠的依据。卡非佐米的推荐在CSCO指南中逐步升级，为我国MM患者提供了更好的治疗策略。未来可继续探索卡非佐米联合应用方案，以及在高危型MM患者中的疗效，有望进一步提升卡非佐米的应用价值，为MM患者带来更长缓解和生存的希望。

陈文明 教授

主任医师，教授，医学博士，博士生导师

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任

北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任

首都医科大学血液病学系主任

医学参考报检验医学编辑部主任

北京市医管局登峰人才团队及多发性骨髓瘤重点专业带头人

国际骨髓瘤工作组(IMWG)委员、亚洲骨髓瘤网(AMN)常委

中国医药教育协会血液学专业委员会主任委员

中国医师协会血液科医师分会委员骨髓瘤专家委员会副主任委员

中华医学会血液学分会浆细胞学组副组长、造血干细胞应用学组委员

中国免疫学会血液免疫分会常委

中国老年医学学会血液学分会常委

中国临床肿瘤学会抗白血病联盟常委

中国抗癌协会血液肿瘤分会常委

京津冀中西医结合血液病联盟副理事长

北京中西医结合学会血液学专业委员会副主任委员

先后获国家科技重大专项2项、国家自然科学基金、北京市自然科学基金等10余项资助，发表学术论文200余篇。主编专著、主译、教材10余部