一文速览！许兰平教授详细解读CSCO造血干细胞移植治疗血液系统疾病指南2023更新要点

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中国造血干细胞移植（HSCT）的发展已进入“快车道”，据中国造血干细胞移植登记组统计，2022年参加移植登记的中心数目达194家，HSCT例数达18218例。经过半个多世纪的发展，HSCT已成为血液系统疾病的重要治疗方式，在很多情况下HSCT是患者根治的最佳甚至是唯一方式。4月21-22日，2023年CSCO指南发布会在广州成功召开，会上，北京大学人民医院许兰平教授分享了CSCO造血干细胞移植治疗血液系统疾病指南2023的更新要点，医脉通特邀北京大学人民医院许兰平教授接受采访，为我们详细解读本次指南的更新要点，并对HSCT的未来发展进行展望。

医脉通：据中国造血干细胞移植移植登记组统计，2022年参加移植中心的数目达194家，移植例数达18128例。随着HSCT技术的不断进步，移植技术得到了哪些优化呢？

许兰平教授：近四十年我国的移植例数都呈现增长的态势，即使在疫情期间，移植例数也是增加的。HSCT的优化是一个持续的过程，优化体现在移植的各个环节：

在预处理方案方面，可根据患者的年龄、疾病类型、疾病状况等采取不同强度的预处理方案。通过优化预处理方案，患者的耐受性明显提高，年龄上限也在不断突破，≥65岁甚至≥70岁的患者接受HSCT已不再是禁忌；

在供者来源方面，从开始配型全和的同胞供者，到非血缘供者，再到单倍体供者，供者的范围逐渐扩大，单倍体供者的成功应用从根本解决了供者缺乏的困难，进入了人人有供者的新时代；

在干细胞来源方面，从开始的骨髓移植，到外周血造血干细胞移植，G-CSF动员的骨髓和外周血造血干细胞的联合应用、脐带血移植等；

在恶性血液病移植后复发方面，临床上会根据患者的情况进行分层，采取多种预防复发的综合治疗措施，包括采用新药、细胞治疗、靶向治疗等降低移植前肿瘤负荷，加强预处理强度、预防性供者淋巴细胞输注、预防性或抢先性应用靶向药物、去甲基化药物、免疫调节剂等预防复发。随着一些新的检测手段的纳入，微小残留病的规范检测使预防复发措施的应用更加精准；

此外，我国接受HSCT的患者中，巨细胞病毒（CMV）感染一直是较为严重的合并症，发生率很高，对患者预后影响较大，因此基于国际上的研究结果和指南推荐，临床上也更加关注CMV感染高危患者的预防，本版指南中推荐来特莫韦用于异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后高危CMV感染患者中的应用。

上述方方面面都体现了HSCT技术的优化与进步。

医脉通：本次指南会上，您汇报了CSCO造血干细胞移植治疗血液系统疾病指南（2023版）的更新要点。相比较2022版，2023版指南在哪些方面进行了更新？有哪些亮点内容值得我们关注？

许兰平教授：2021版指南是allo-HSCT治疗白血病及骨髓增生异常综合征（MDS），2022版指南是allo-HSCT治疗血液系统疾病，相比于2021版指南，2002版指南在白血病和MDS的基础上增加了再生障碍性贫血（AA）移植的内容，而2023版指南是HSCT治疗血液系统疾病，相比于2022版又增加了allo-HSCT治疗淋巴瘤和骨髓瘤的内容，以及自体造血干细胞移植（auto-HSCT）治疗淋巴瘤和骨髓瘤的部分，这是2023版指南在大框架上的改变。

本次指南仍体现移植全程管理的理念，在各种环节上也进行了更新：

allo-HSCT部分

一、allo-HSCT适应症

新增了多发性骨髓瘤（MM）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、其他B细胞淋巴瘤（≤65岁）以及T细胞淋巴瘤。

二、allo-HSCT前患者及供者评估

新增淋巴瘤和MM患者评估的相关内容。淋巴瘤中PET-CT为I级推荐；MM中乳酸脱氢酶、血清钙、β₂微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、NT-Pro-BNP及cTNI/TNI、24小时尿总蛋白及白蛋白定量、24小时尿轻链定量、尿免疫固定电泳、骨髓细胞形态学及MRD检测为I级推荐。

三、allo-HSCT预处理方案

➤标准清髓性（MAC）预处理

在急性淋巴细胞白血病（ALL）中，预处理方案Vp/TBI方案由III级推荐改为I级推荐，改良Bu/Cy方案由III级推荐改为I级推荐；在AA中，新增Cy+ATG方案为I级推荐，新增Flu-Cy-TBI方案为III级推荐。

Bu：白消安，Cy：环磷酰胺，Flu：福达拉滨，TBl：全身放疗，Vp：依托泊苷

➤减低毒性（RTC）、降低强度（RIC）或非清髓（NMA）预处理

在RTC/RIC预处理方案III级推荐中，新增MBF方案。

➤增强预处理和强化疗序贯移植预处理

在强化预处理方案中新增地西他滨-By/Cy方案为II级推荐。

四、移植物抗宿主病（GVHD）治疗药物推荐

在急性GVHD中新增粪菌移植为III级推荐。

在慢性GVHD预防方案中新增ATG＋PT/CY方案为II级推荐；在慢性GVHD的一线治疗中新增泼尼松+伊布替尼为II级推荐，在慢性GVHD的二线治疗中新增belumosudil为II级推荐、axatilimab为III级推荐。

五、CMV相关推荐更新

➤CMV感染/激活的预防治疗（新增）

原发性CMV感染/激活的预防：对于CMV IgG阴性患者，为避免发生输血传播的原发性CMV感染，建议输注CMV血清学阴性或去白细胞血制品（2A类）为II级推荐；预防指征：高危患者（单倍型移植、脐血造血干细胞移植、接受ATG预处理等）为I级推荐；预防治疗：新增来特莫韦为I级推荐；预防治疗的时机：移植后28天内启动，持续至移植后100天（1A类）为I级推荐。

➤CMV耐药

新增马立巴韦为II级推荐。

六、MRD相关推荐更新

➤常用MRD检测方法

RT-qPCR：II级推荐和III级推荐新增分子生物学特异性靶点；III级推荐新增二代测序（NGS）和数字PCR（dPCR）。

➤判定MRD阳性的标准

PCR监测：II级推荐新增对于NPM1、RUNX1-RUNX1T1、CBFβ-MYH11、DEK-NUP214将MRD阳性定为>1%（2A类）。

七、移植后复发的预防

➤ALL移植后复发的预防

靶向药物治疗：III级推荐新增奥加伊妥珠单抗治疗。

➤MDS移植后复发的预防

预处理方案：新增地西他滨+BUCY2强化预处理方案为III级推荐。

➤CML移植后复发的预防

V299L突变：新增药物博纳替尼；T315A突变：新增药物博纳替尼、伊马替尼（如果是在达沙替尼治疗中出现的）；F3I7L/V/I/C突变：新增药物博纳替尼、博舒替尼；Y253H突变：新增药物博纳替尼；E255K/V：新增药物博纳替尼；F359V/C/I突变：新增药物博纳替尼；T315I突变：新增药物奥雷巴替尼以及临床试验；任意其他突变：新增药物博纳替尼、达沙替尼、尼洛替尼、博舒替尼。

八、移植后复发的治疗

➤ALL移植后复发的治疗

I级推荐新增临床试验；III级推荐新增B-ALL的奥加伊妥珠单抗治疗、二次移植（如化疗或靶向治疗有效）。

➤CML移植后复发的治疗

停用免疫抑制剂，可考虑TKI联合或不联合DLI（TKI的选择取决于先前的治疗，BCR-ABL1突变状态以及移植后的并发症）或奥马西他辛或临床试验（2A类）。

auto-HSCT部分

auto-HSCT部分的所有内容都是新增的，主要包括三个版块：适应症（新增MM和淋巴瘤）、动员方案（动员采集）以及临床应用（MM：移植前评估、移植时机、预处理、双次移植、巩固治疗、维持治疗、随访；淋巴瘤：预处理、自体移植合并症及处理、自体移植的护理）。

医脉通：结合2023版指南更新要点和您的临床经验，您对未来HSCT的发展有哪些看法？

许兰平教授：HSCT不单是一种技术，而是将许多新药物、新制剂综合应用在一起的免疫治疗平台，通过移植前降低肿瘤负荷、移植后检测和预防复发的措施降低移植后复发率，也通过降低预处理毒性、加强支持治疗让移植更为安全，从而使患者收获长期无病生存。HSCT在良性疾病方面也会有更为广阔的应用空间，目前无论是相合移植还是单倍体移植用于治疗重型再生障碍性贫血（SAA）都获得了良好的疗效，此外，在遗传代谢病、先天性骨髓衰竭方面，HSCT也拥有较为广阔的应用前景。

许兰平 教授

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学人民医院血液科副主任、主任医师、博导

海峡两岸医药卫生交流协会第三届理事会常务理事，第二届、第三届血液学专委会主任委员

中华骨髓库北京分库第三届专家委员会主任委员

中国研究型医院学会细胞研究与治疗专委会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会委员

中国造血干细胞捐献者资料库第八届、第九届专家委员会委员

《白血病.淋巴瘤》《中华老年多器官杂志》《中华血液学杂志》杂志编委

主要研究方向：造血干细胞移植治疗骨髓衰竭性疾病的研究

责任作者或第一作者发表SCI文章50余篇，共同作者参与发表文章500余篇，参与编写教材或论著十余次