2023-05-05 16:52:46来源：医脉通阅读：64次
C3肾小球病是近年来提出的一个新的疾病分类，其诊断标准为：在免疫荧光 / 免疫组化下，肾小球内仅有 C3 高强度沉积，或伴随有低强度的免疫球蛋白沉积（C3 沉积的荧光强度必须＞2+ 免疫球蛋白），确诊需要在免疫电镜下观察到胶体金标记的补体 C3 片段在肾小球沉积。根据电镜检查结果，该疾病可进一步分为致密沉积病（DDD）或C3肾小球肾炎（C3GN）1。
C3肾小球病患者通常表现为血尿、蛋白尿和高血压，无论成年人还是未成年人都可能患上这种疾病。除了肾内症状外，肾外症状也需要引起关注。C3GN或DDD患者可能会出现眼部症状，如视网膜玻璃疣和萎缩。另外，一种罕见的肾外表现为部分脂肪组织营养不良，其特征为脂肪组织减少，主要发生在上半身（上肢与躯干）1。
值得注意的是，C3肾小球病的治疗方案与检查结果密切相关。总体补体水平、血清补体蛋白及其裂解产物水平，以及患者的基因检测结果都可能影响C3肾小球病的治疗方案。因此，针对不同的检查结果，需制定相应的治疗方案。现在，我们来一起通过5个问题来梳理C3肾小球病的治疗方案吧2！
Q1.下述哪种方案是C3肾小球病的有效治疗方案？
A.支持疗法、免疫抑制治疗和抗补体治疗
B.肾移植
C.生活方式干预，如限制盐和蛋白质的摄入
D.药物治疗，如抗生素、利尿剂和糖皮质激素
答案：A
解析：
目前，C3肾小球病的有效治疗方案为支持疗法、免疫抑制治疗和抗补体治疗。KDIGO指南建议，在无单克隆丙种球蛋白病的情况下，中至重度C3肾小球病患者应初始采用吗替麦考酚酯（MMF）联合糖皮质激素治疗，如果治疗失败，应考虑依库珠单抗。若依库珠单抗无效，应考虑参与新药的临床研究3。事实上，关于C3肾小球病，许多药物正在研究中，如Avacopan。ACCOLADE研究（NCT03301467）表明，与安慰剂组相比，Avacopan组与患者的疾病进展更为缓慢2。
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肾移植通常用于已达到终末期肾病（ESKD）的患者，但遗憾的是，现有数据表明接受肾移植的C3肾小球病患者有较高的复发率。简而言之，并非所有C3肾小球患者都适用于肾移植 2,4。
生活方式干预或可以减轻肾脏负担，但并不属于C3肾小球病的治疗方案2。
Q2.C3肾小球病的初始治疗方案是什么？
A.利尿剂
B.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）
C.免疫抑制疗法
D.血浆疗法
答案：B
解析：
除非有禁忌症，大多数C3肾小球病患者的初始治疗方案应包括ACEi或ARB。因为ACEi/ARB可以降低蛋白尿和血压，有效控制患者的蛋白尿水平和高血压。其他支持性治疗方案包括，使用他汀类药物调节患者血脂。一旦患者接受了全面的支持治疗后，将根据患者病情和其他检查结果，开展适当地免疫抑制治疗。一般而言，与仅接受支持治疗的患者相比，接受免疫抑制治疗和支持治疗的患者的结局较好。
值得注意的是，目前无血浆治疗治疗C3肾小球病的确切证据。部分病例提示，血浆治疗对C3肾小球病或有效，但没有最佳治疗方案1-4。
Q3.关于C3肾小球病患者的免疫抑制治疗，下述哪种说法更为准确？
A.需要对C3肾小球病患者进行全面基因和补体检测，在确定患者所属亚型后，方可进行免疫抑制治疗
B. C3肾小球病通常与单克隆丙种蛋白病相关，需要免疫抑制治疗以降低相关生物标志物
C.C3致肾炎因子检查可提示患者对MMF的应答率
D.免疫抑制疗法有助于改变C3肾小球病患者的病程
答案：A
解析：
目前，C3肾小球病的最佳治疗方案尚未确定，这与C3肾小球病的亚型甚至个体化差异密切相关。一项包括21例DDD和59例C3GN患者的研究发现，免疫抑制剂并不能减少ESKD的发生风险。而另一项研究发现，免疫抑制剂可以增加肾脏的生存期，延缓ESKD进展。在亚组分析中发现，C3肾小球病患者对免疫抑制剂的反应率与患者的基因和补体因子相关。在10例补体检查阳性且接受免疫抑制治疗的患者中，有8例获得缓解，仅2例进展为ESKD。而在8例补体检查阴性且接受免疫抑制治疗的患者中，只有3例获得缓解，其余5例进展为ESRD4。
单克隆丙种球蛋白病通常不是C3肾小球病患者的主要病因，仅占5%。但是，若发现患者的病因为单克隆丙种球蛋白病，则需将患者转诊至血液科。
C3致肾炎因子阳性提示患者可能对免疫抑制疗法的反应率较高，但并非表明患者对某一药物，如MMF的反应率较高。因此，免疫抑制疗法有助于改变部分C3肾小球病患者的病程。
Q4.C3肾小球病的靶向治疗药物有？
A.抗生素
B.非特异性免疫调节疗法，如利妥昔单抗或环磷酰胺
C.补体靶向治疗药物，如依库珠单抗
D.糖皮质激素和MMF
答案：C
解析：
目前，已上市的补体靶向治疗药物为依库珠单抗和ravulizumab，两者均为靶向C5的单克隆抗体。值得注意的是，依库珠单抗可以靶向肾小球炎症，但对补体沉积无影响。
利妥昔单抗和环磷酰胺均属于非特异性免疫调节疗法药物。对大部分C3肾小球病患者而言，利妥昔单抗和环磷酰胺的获益较小。
糖皮质激素和MMF是非特异性免疫抑制剂。通常来说，对大部分C3肾小球病患者而言，糖皮质激素和MMF的合用优于单用。
抗生素仅是控制和预防肾脏局部感染的药物。
Q5.关于C3肾小球病患者的肾移植治疗，下述哪项描述最为准确？
A.只有补体失调才会影响移植肾脏的结局；
B.DDD和C3GN患者移植肾脏的疾病复发风险都很高
C.肾移植的建议是基于现有治疗指南
D.肾移植供者和受者的基因匹配程度对移植肾的存活有显著影响
答案：B
解析：
现有数据表明，DDD和G3CN患者移植肾的疾病复发风险较高。移植肾结局的预测非常复杂，并受多种因素影响，包括性别、年龄、基因、自身抗体和补体水平。因此，不能仅凭借单一标准评估移植肾的结局。此外，目前关于C3肾小球病肾移植治疗还没有统一的指南，现行肾移植决策建议是基于专家意见和病例报告。基于这些建议，肾移植前应对供者和受者的基因进行检查和评估，但基因对移植肾存活的影响还需要更多研究。