临床必备 | ACPA抗体阳性，怎么理解？

      自身抗体可在类风湿关节炎（RA）患者表现出临床典型症状前产生，因此具有一定预测价值，因而在RA的早期诊断、治疗监测以及预后评估中有重要应用价值。其中，类风湿因子和抗瓜氨酸化肽/蛋白抗体（ACPA）具有较好的辅助诊断价值，目前在临床上应用广泛，亦成为临床实验室检查最常见的自身抗体检测项目之一。本文将主要介绍RA领域ACPA的类别及临床价值。

ACPA包含一类抗体

早在1988年，ACPA首次在RA患者血清中被发现，并于2010年被美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟纳入RA分类标准。ACPA存在于47%~84%RA患者体内，是一类以瓜氨酸类蛋白为靶抗原的自身抗体，包括抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体和抗Sa抗体等。

ACPA可辅助RA早期诊断

RA早期诊断、早期治疗是阻止或延缓关节结构破坏、改善预后的根本措施，可避免或显著延缓约90%早期RA患者的关节损伤进展。ACPA在RA早期即可在患者的血清和关节液中检测到，且具有很高的特异度。然而，不同类型ACPA的敏感度存在差异。鉴于抗CCP抗体具备良好的敏感度和特异度，临床上多以环瓜氨酸类蛋白为抗原进行检测。

抗CCP抗体诊断RA的灵敏度为50%～80%，与类风湿因子相当，但特异度高达95%以上。抗CCP抗体滴度越高（至少是正常值上限的3倍），诊断的特异性越强。目前使用最广泛的是第2代抗CCP抗体，这一抗体表型稳定，即便是经治患者也几乎无转阴；并且在普通健康人群中阳性率较低，仅有1%～2%。

ACPA与病情发展及预后密切相关

研究显示，与ACPA阴性个体相比，ACPA阳性个体的关节破坏更严重、疾病活动度更高、心血管疾病并发症发生率更高及预后更差等表现，更易发展为难治性RA。ACPA阳性的未分化关节炎患者3年内进展为RA的概率约90%，抗体持续阳性与疾病严重程度、放射学进展、残疾及RA病死率增加相关，因此其可作为评价RA患者预后的独立因素。

抗CCP抗体是否与RA疾病活动度相关尚未有定论，但抗CCP抗体对于RA预后具有重要预测价值，有助于筛选关节病变更严重、骨侵蚀更显著、关节破坏更迅速的患者群体。抗CCP抗体高滴度RA患者发生骨破坏的风险更高，合并心血管疾病、弥漫性实质性肺疾病的风险也较高。

此外，有文献指出，ACPA阳性个体较阴性个体对甲氨蝶呤治疗更加敏感，或可为临床医师调整治疗方案和选择相应药物提供指导。

有些ACPA或可预防RA

如上所述，ACPA阳性或高滴度是RA的标志性表现。然而，最近的一项动物试验分析ACPA的功能发现，ACPA不全是致病因素，有些甚至可以预防RA。该研究发现，E4抗体的保护作用是通过与特定瓜氨酸化抗原形成免疫复合物来调节，这种免疫复合物与巨噬细胞表面的FCGR2B相互作用，促进IL-10分泌并减少破骨细胞的生成。这些结果为该领域的未来研究提供了新的方向，也为开发针对ACPA相关治疗提供了新思路。

ACPA在RA诊断中较类风湿因子具有更高的特异度。然而，ACPA也可见于其他自身免疫病（例如系统性红斑狼疮、干燥综合征、自身免疫性肝炎等），以及感染性疾病（例如结核等）。因此，再次强调，自身抗体阳性不能独立作为RA疾病确诊的依据。应结合患者的临床特点、影像学及实验室检测结果进行综合诊断。这样才能有效地区分RA和其他疾病，避免漏诊或误诊。

在RA患者血清中可检测出多种血清学标志物。目前临床诊断RA的标准仅纳入类风湿因子和ACPA，但其他自身抗体如AKA、APF抗体、抗MCV抗体、抗CarP抗体和抗GPI抗体等，也对于RA的诊断有一定价值。然而，这些自身抗体在RA的不同阶段和亚型之间的表达情况仍需在前瞻性、长期研究以及在临床实践中进行深入探讨，以便更加全面地了解RA的发病机制，提高早期诊断率和预后评估精准度，为RA治疗提供更多依据。

参考文献：

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