“菲”长视野——大咖来访 | 叶定伟教授、韩邦旻教授、高旭教授：PSA & 睾酮同步监测，前列腺癌诊疗履践致远

编者按

第十二届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会高峰论坛、上海市抗癌协会泌尿肿瘤专委会2022年会于2022年11月26日顺利在线召开。自2011年首次举办以来，上海泌尿肿瘤国际论坛已经走过12个春秋，已成为汇聚泌尿肿瘤领域顶级专家、中青年学者、创新研究团队共同参与的综合性论坛。本次大会以学术周的形式开展了放射性配体疗法在前列腺癌中的运用、晚期前列腺癌治疗进展解读、泌尿肿瘤领域免疫治疗热点剖析等一系列学术活动。医脉通有幸邀请到复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院韩邦旻教授和上海长海医院高旭教授，为我们分享前列腺癌的诊疗现状以及雄激素剥夺治疗（ADT）中对PSA和睾酮同时监测的重要性。

医脉通：连续的监测数据分析显示，全国泌尿系统肿瘤的发病率、死亡率呈现逐年上升的趋势，并且年增长幅度较大。请您谈一谈，我国泌尿系统肿瘤的流行病学现状如何？造成前列腺癌发病的高危因素有哪些？

叶定伟教授：

我国泌尿肿瘤的现状可以从城乡、性别等角度进行讨论。首先，我国的泌尿肿瘤情况不容乐观，城乡肿瘤的发病情况存在差异。根据全国统计数据分析，社会经济较发达、卫生资源更丰富的城市地区发病人数更多，发病率更高。其次，按照性别分析各省肿瘤发病的顺位情况，男性前列腺癌基本在前十位的位置，其中上海等发达地区已进入前4位。从全国整体来看，女性肾癌、膀胱癌的负担比男性稍轻。各省肿瘤死亡顺位与发病顺位相比，膀胱癌、前列腺癌及肾癌的死亡顺位更靠后，间接反映出当前我国泌尿肿瘤临床诊疗效果相对较好。对男性而言，前列腺癌的死亡顺位比较靠前，膀胱癌和肾癌相对靠后。

面对泌尿生殖系统肿瘤发病率急剧上升、死亡风险居高不下的情况，我们该如何面对？我认为应该分为几个层面：

①从国家和政府层面，应加强前列腺癌等疾病的筛查，从而提高早期检出率，提高疾病治愈率，延长生存期；

②专业学会应发挥重要作用，加强对泌尿生殖系统肿瘤防治理念的科普，使大众认识到早期发现、早期治疗理念的重要性；

③从大众层面，应拥抱先进理念和知识，通过接受科学防治的理念、定期参加肿瘤的筛查等方式，提高大众的健康意识，更好地“早筛、早治”。

韩邦旻教授：

前列腺癌是目前我国发病率上升速度最快的恶性肿瘤之一，已成为泌尿外科最常见的恶性肿瘤。数据显示，我国前列腺癌发病率远低于欧美国家，中国的前列腺癌标准化发病率为9.1/10万，美国为75.7/10万；但我国的死亡率较高，中国的4.7/10万与美国的7.7/10万较为接近，这可能与我国的前列腺癌筛查推广不足有关。由于早期前列腺癌大都没有症状，因此我国很多患者在就诊时往往处于晚期阶段。前列腺癌筛查是降低前列腺癌死亡率的重要手段，在前列腺癌早期阶段进行筛查，可提高治愈率，降低死亡率，治疗效果得到改善。

高旭教授：

同大多恶性肿瘤一样，前列腺癌的发病原因包括内源性因素和外源性因素，但前列腺癌又有其特殊性。从内源性因素来讲，最大的原因是前列腺癌的遗传性。根据流行病学数据显示，一位直系亲属患有前列腺癌，本人患前列腺癌的风险会增加1倍以上；若有2位或以上直系亲属患前列腺癌，则患病风险会增加至10倍左右。此外，有句俗语曾讲，只要一个男人活得足够久，同时存在正常水平的睾酮水平，那么他早晚会得前列腺癌。因此，年龄、睾酮水平也是前列腺癌发病的内源性因素。

前列腺癌的外源性因素与生活习惯有关，如酒精摄入过量，过低或过高的维生素D水平，以及金属元素锌的摄取等。但是，从医学角度而言，外源性因素并不会直接导致前列腺癌的发生，因此很难通过调整生活习惯来改变前列腺癌的发病率，前列腺癌防治还是要靠早诊早治，并且做好前列腺癌筛查。

医脉通：10月9日，由您牵头的2023版《前列腺穿刺中国专家共识》顺利召开线上启动会。首版《前列腺穿刺中国专家共识》发布至今已6年余，在推动国内前列腺穿刺的规范化上做出了贡献。请您谈一谈目前国内前列腺穿刺存在哪些问题？2023版共识有哪些更新要点？

叶定伟教授：

因病施治的前提是明确前列腺癌的病理诊断，前列腺穿刺活检是获得病理诊断的关键环节。目前，前列腺穿刺在国内仍存在着不规范行为，如穿刺方法差异较大、穿刺位点不一、穿刺过程不规范等，甚至部分单位依然存在手指引导的盲穿等问题，因此有待进一步规范穿刺理念。

新版《前列腺穿刺中国专家共识》，在前列腺穿刺的指征、穿刺前的影像学检查、穿刺术的实施、标本取材、规范化病理报告、穿刺并发症的处理以及穿刺结果的解读等方面进行了阐述，对未来中国专家进一步提升前列腺穿刺技术有明显推动作用。

医脉通：ADT是前列腺癌的基础治疗方案，也是各种新型联合治疗方案的基础，且常需贯穿患者后续治疗的始终。近年来，前列腺癌的诊疗越来越重视PSA与睾酮双标并行，请您简要谈一谈，为什么业界不断强调ADT期间应同步监测PSA与睾酮？临床中该如何落实？

叶定伟教授：

在临床诊疗过程中，PSA是临床医生重点关注的指标之一，但对睾酮水平的关注度并不高。然而，睾酮监测在临床治疗中依然处于重要地位。临床实践不断表明，睾酮与前列腺癌风险评估、治疗选择、疗效评价和生存预后密切相关，是评价ADT疗效的关键指标。例如当ADT期间出现PSA升高，是由于ADT药物效果的原因，还是前列腺癌发展为CRPC，均需要通过睾酮监测来进行明确。

多个权威指南对同步监测PSA和睾酮水平作出推荐。《前列腺癌睾酮管理中国专家共识（2021）》指出，ADT期间睾酮<20ng/dl，即深度降酮与更佳的疾病预后和转归相关，在不同疾病治疗阶段均需及时同步监测睾酮和PSA。《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019）》指出，约有25%的患者在临床进展时可能不会表现出PSA升高，在前列腺癌起始点、治疗切换点、疾病进展阶段，都需要及时同步监测睾酮与PSA。

在临床实践中，我们科室的医生非常注重PSA和睾酮的同步监测，尤其是在ADT治疗期间以及病人全程化管理期间，力图做到规范，同步监测这一理念已深入人心。

韩邦旻教授：

目前临床上最常见的睾酮检测技术包括放射性免疫分析法、化学发光免疫分析法和色谱-质谱联用法。由于色谱-质谱联用法准确性更高但较为昂贵，普及率偏低，前两种的使用更为普遍。

降低睾酮是前列腺癌内分泌治疗的标准和基础治疗，在前列腺癌全程管理中，要注意睾酮和PSA同步监测。应用内分泌治疗的前6个月，建议每个月检测一次睾酮和PSA，监测睾酮是否为去势水平，从而判断去势治疗的疗效。6个月之后，根据病情危重程度，可以逐步延长睾酮和PSA的检测时间。高危病例可每三个月检测一次，低危患者可半年检测一次，但均需全程监测睾酮和PSA水平。睾酮维持的水平越低，患者的治疗效果越好。

图1 ADT治疗期间睾酮监测和管理规范化流程

高旭教授：

目前临床中，很多前列腺癌患者在整体治疗过程中，会同步观察PSA和睾酮水平。众多大型研究中心公布的数据显示，前列腺癌治疗过程中，PSA和睾酮水平快速且稳定的下降，且处于深度降低的水平时，患者的治疗效果会更好，症状改善更快，且治疗效果维持的时间也更长。

在临床工作中，如何及时发现患者的睾酮水平有没有达到理想的“治疗目标水平”，以及PSA下降程度是否够快？最可行的办法便是定期监测。在我们医院泌尿外科，所有接受内分泌治疗的前列腺癌患者，都被要求进行定期复诊和复查，定期检测PSA和睾酮，这样可以让医生及时把握患者的治疗情况，及时调整治疗方案，为患者带来更佳的预后。

医脉通：ADT是前列腺癌最重要的基础治疗之一，常用药物包括GnRHa和GnRH拮抗剂，以曲普瑞林为代表的GnRHa药物的应用更为广泛。请您谈一谈，曲普瑞林在前列腺癌的治疗中具有哪些优势？疫情当下，ADT长效剂型为患者带来了哪些便利？

叶定伟教授：

曲普瑞林可同步降低PSA和睾酮水平，且可稳定持续。一项多中心、开放、单臂研究评估了曲普瑞林用于局部晚期或转移性前列腺癌患者的有效性。该研究纳入126例局部晚期或转移性前列腺癌患者，接受曲普瑞林3月剂型治疗。分别在第1周和第13周注射两次，评估曲普瑞林治疗对患者PSA与睾酮水平的影响。研究结果表示，治疗8周后，中位PSA水平持续低于4ng/ml，直至研究终点。治疗至26周时，PSA水平下降96.0%，维持睾酮水平<20ng/dl的患者比例为90.0%。

曲普瑞林最初为1月剂型，对于深度降酮、降PSA的效果以及维持效果较好。在3月剂型上市以后大家发现，3月剂型的疗效依然很好，将患者睾酮降低到20ng/dl以下的比例非常高，成为我们中心前列腺癌全程化管理中非常重要的选择。

韩邦旻教授：

对于前列腺癌的去势治疗，目前基本使用药物治疗，最常用的三种药物包括曲普瑞林、戈舍瑞林和亮丙瑞林。使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂（GnRH-a）可以将睾酮降至去势水平（50ng/dl），而专家共识表明，睾酮水平降至20ng/dl，甚至10ng/dl以下，对患者获益更佳。

一项回顾性分析对比了上述三种药物治疗9个月内的睾酮水平变化，结果显示，曲普瑞林治疗组的全部患者在第6和第9个月时均可降低睾酮水平至＜20ng/dL。三组在睾酮低于10ng/dl的患者比例上有显著差异，第9个月时戈舍瑞林组为34.6%，曲普瑞林组为89.5%，亮丙瑞林为83.3%。研究结果提示，三种药物中，曲普瑞林去势效果最强。

高旭教授：

疫情防控是暂时的，但前列腺癌患者的全程管理确是长久的。疫情防控期间，很多患者由于就医不便，延误了针剂药物的治疗时机，但长效剂型药物的出现，为前列腺癌患者疫情期间的治疗带来了便利。

以曲普瑞林为例，1月剂型虽然可以将睾酮降至低水平，延缓疾病进展，但每月1次来院注射给患者带来一些麻烦。而曲普瑞林长效剂型的出现，使患者可以在几个月内维持睾酮去势水平，减少了患者的出行风险，满足了患者的用药便利需求，同时也节约了患者就医成本，降低了医疗资源的负担。

医脉通：近年来，前列腺癌内分泌治疗的竞赛呈现百花齐放的繁荣景象，新一代抗雄药物也为前列腺癌治疗注入了强心剂。请您谈一谈，新型抗雄药物的发展前景如何？

韩邦旻教授：

新型雄激素受体（AR）抑制剂的出现，将前列腺癌的治疗向前推进了一大步，无论从疗效、副反应还是其他方面来讲，都为前列腺癌的治疗开创了全新的局面。目前，新型内分泌治疗药物恩扎卢胺、阿帕他胺和达罗他胺等药物在临床应用较多，国内原研药物奋起直追，瑞维鲁胺等新一代药物体现出我国的原研实力。目前有研究表明，对于高肿瘤负荷、高危转移的激素敏感性前列腺癌患者，在传统ADT的基础上联用新型内分泌治疗，可以延长患者的生存期，提高患者生活质量。

肿瘤的治疗，一边是延长生存期，一边是提高生活质量，新型内分泌治疗同时达到了这两点要求，为前列腺癌患者带来极大获益。随着临床研究的进展和临床经验的积累，各个药物的排列组合、治疗时机不断更新，会为患者带来新的希望。

审批编号：DIP-CN-010547 有效期至2024-11-29