“菲”长视野——大咖来访 | 张旭、周利群、薛蔚教授：PSA&睾酮齐心同行，共创前列腺癌诊疗新篇章

导读

第二十九届全国泌尿外科学术会议（CUA 2022）于2022年12月08-11日在上海顺利召开。作为全国泌尿外科领域的盛会，CUA 2022年会吸引了业界众多大咖、学者参加，并带来精彩的学术报告，共同把脉学科发展。值此之际，医脉通有幸邀请到中国人民解放军总医院张旭教授、北京大学第一医院周利群教授、上海交通大学医学院附属仁济医院薛蔚教授，为我们分享前列腺癌诊疗现状以及PSA与睾酮同步监测的重要性。

医脉通：前列腺癌是老年男性恶性肿瘤，部分肿瘤细胞的生物学活性低，疾病进展缓慢，少数高危前列腺癌进展快、预后差。针对不同阶段的前列腺癌，治疗目标和方法有所不同。请您简要分享一下，临床上针对局限性前列腺癌的治疗原则有哪些？

张旭教授：

临床医生应根据不同患者的身体状况及意愿，以及医院的条件选择合理的治疗方案。《CSCO前列腺癌诊疗指南（2022）》对不同风险分层前列腺癌的治疗作出诠释：

（1）极低危/低危局限性前列腺癌：推荐主动监测、前列腺癌根治术、体外放射治疗，2022版指南将粒子植入放疗更新为近距离放疗（I级推荐）。

（2）中危局限性前列腺癌：行前列腺癌根治术的同时，根据具体情况考虑结合盆腔淋巴结清扫与雄激素剥夺治疗（ADT），并可以根据淋巴结阳性率的预测，来选择清扫术的范围（I级推荐）。

（3）高危/极高危局限性前列腺癌：放疗和根治手术仍为I级推荐，不再推荐做扩大的淋巴结清扫术，可根据患者手术的病理情况，来选择早期辅助放疗或者挽救性辅助放疗。

医脉通：在新冠疫情防治常态化的情况下，请您简要谈一谈，长效剂型天然促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）有哪些优势？前列腺癌患者若停用或延迟内分泌治疗会不会影响治疗效果？

张旭教授：

临床上常用的ADT药物是GnRH-a，以曲普瑞林为例，与传统1月剂型相比，3月剂型具有能够减少注射频率，简化护理流程，改善患者生活质量，降低总体治疗费用等优点。值得关注的是，使用3月剂型还能减少肿瘤患者来院次数，从而降低感染新冠病毒的风险。

毋庸置疑的是，按要求服药是治疗成功的关键，ADT治疗期间患者应严格规律用药。有研究表明，按时进行ADT注射，有21%-22%的患者会发生去势逃逸，而延迟注射时去势逃逸的比例高达31%-43%，因此延迟注射显著提高了去势逃逸患者的比例。

一项发表在《THE JOURNAL OF UROLOGY》的研究报道了延迟注射GnRH类似物对睾酮的影响。该研究显示，当注射延迟超过2周，平均睾酮值比早期/按时注射高出四倍以上时（98 ng/ml vs 21 ng/ml），对患者影响最大。从上述研究可以看出，当患者因各种因素无法避免延迟注射时，延迟时间最好不要超过2周。综上所述，在新冠疫情防治常态化情况下，更推荐患者接受曲普瑞林3月剂型等长效ADT治疗药物。

医脉通：您所创立的腹膜后入路腹腔镜技术已经得到很好地推广，近年来又在机器人手术方面不断挑战“珠峰”高度。请您简要介绍一下，保留Retzius的机器人辅助根治性前列腺切除术有哪些优势？机器人时代下的精准外科，我们还能做什么?

张旭教授：

近年来，根治性前列腺癌切除术的手术方式与理念不断演进。在机器人智能辅助时代，有经腹腔后入路，经膀胱后入路，经会阴入路等手术入路方式，可谓百家争鸣。同时，泌尿外科医生也在不断追求“三连胜”，即肿瘤控制、尿控保留、性功能保留。保留Retzius的机器人辅助根治性前列腺切除术是由意大利Bocciardi教授创立的，该手术借助机器人，助力前列腺癌患者快速康复，使92%的患者在术后12个月恢复良好的尿控及性功能。

尽管绝大部分前列腺癌患者可在根治性前列腺癌切除术后1年恢复尿控，但术后近期和即刻尿控并不能令人满意。中国前列腺癌外科治疗起步虽晚，但近年来，中国专家扎根中国大地，汲取先进经验，不断坚持“吸收外来”与“不忘本来”相结合的原则，持续打造前列腺癌学术高地。目前，我国专家已创立了经膀胱入路机器人前列腺癌根治术等方法，这些新技术在不影响肿瘤学结局的前提下，加速患者尿控功能的康复，使得即刻尿控率显著提升。

医脉通：在数代人的共同努力下，前列腺癌在诊疗理念、手术技术、基础科研、学术交流等多方面已经取得长足进步，但仍存在一些缺点和不足。您能否从国际视角来谈一谈，中国前列腺癌领域还存在哪些问题与挑战？

张旭教授：

我国前列腺癌领域存在以下几方面问题，首先，从流行病学角度而言，中国前列腺癌人群初诊年龄为72岁，欧美国家是68岁。中国前列腺癌患者确诊时往往分期较晚，早期患者仅占42%，而美国早期局限性前列腺癌占比80%以上。然后，由于筛查力度不够普及等因素，相较于欧美发达国家，我国前列腺癌总体五年生存率较低，不足70%。最后，在临床研究方面，2021年中国学者共发表1457篇，文章总量和质量与发达国家还存在差距。作为泌尿外科医生，我们有责任去探索更有效的治疗方案，推动中国学者自主开展更多高质量的临床试验，最终造福我国乃至全球的患者。

医脉通：由于早期前列腺癌缺乏特异性症状，待临床出现血尿、尿潴留等症状时，肿瘤往往进展至中晚期，因此早期诊断对于前列腺癌的治疗时机把握、方案选择都至关重要。请您简要介绍一下，前列腺癌的高风险人群有哪些？对早期筛查的频率您有哪些建议？

周利群教授：

前列腺癌高风险人群筛查对提高前列腺癌治愈率至关重要，《中国前列腺癌筛查与早诊早治指南（2022）》指出，预期寿命10年以上且符合下列条件之一的男性为前列腺癌高风险人群：（1）年龄≥60岁；（2）年龄≥45岁且有前列腺癌家族史；（3）携带BRCA2基因突变且年龄≥40岁。

PSA作为前列腺癌进展过程中的一项重要临床指标，在预防、诊断、治疗、疗效观察和预后各个阶段都起着重要的作用，所以中老年男性应定期进行PSA的检测。已接受筛查且预期寿命10年以上的男性，推荐每2年检测一次血清PSA。当受试者PSA<4 ng/ml时，建议进行每2年一次的随访；当受试者PSA≥4 ng/ml时，建议受试者至医院进行进一步诊断、治疗和随访。

关于前列腺癌筛查停止时间，有以下三点建议：PSA＜1.0 ng/ml的60岁以上男性，可以不必每年或每两年查PSA；预期寿命＜10年者停止筛查；推荐年龄≥75岁的男性结合个人健康状况选择是否停止筛查。临床工作千变万化，患者也千差万别，泌尿外科医生应慎重建议患者何时停止筛查，避免延误病情。

医脉通：ADT治疗的基本目标是使血清睾酮达到去势水平，事实上，仍有13%-35%接受药物去势的患者血清睾酮无法达到20 ng/dl以下。请您简要谈一谈，ADT治疗期间，为什么睾酮水平与整体预后相关？临床一般采用哪类药物达到深度降酮？

周利群教授：

虽然目前公认的去势水平定义是血清睾酮＜50 ng/dl，但近年来有较多文献证据提示，ADT期间睾酮下降至更低水平，与更佳的疾病预后与转归相关。多因素分析结果证实，睾酮水平≤20 ng/dl是患者具有更长总生存期的独立预测因素。

目前ADT常用药物包括GnRH-a和GnRH拮抗剂，这是两类抑制睾酮生成的药物。在一项回顾性分析中，纳入了2009年-2015年间GnRH-a药物治疗的前列腺癌患者，分为曲普瑞林3月剂型组(n=44)，亮丙瑞林3月剂型组(n=22)，戈舍瑞林3月剂型组(n=59)，旨在分析患者ADT治疗9个月内睾酮水平的变化。研究结果提示，曲普瑞林治疗组的全部患者在第6和9个月时均可降低睾酮水平至≤20 ng/dl，真正实现了深度降酮。

医脉通：当前，我国前列腺癌诊疗发展已正式进入“快车道”，“北京大学第一医院肿瘤”经验更是在全国范围内起到引领和表率作用。对此，请您谈谈在此基础之上，我国前列腺癌领域面临的挑战以及发展的方向都有哪些？

周利群教授：

近年来，前列腺癌的发病率在三大常见泌尿生殖系统肿瘤（前列腺癌、肾癌、膀胱癌）中排列第一。针对前列腺癌的治疗，仍有诸多问题亟待解决，泌尿外科医生任重道远。在前列腺癌领域即将开启的新十年征程中，有三大方向可能会引领前列腺癌领域的发展。第一，早期诊断、早期治疗、早期控制对于改善前列腺癌患者预后尤为重要。第二，优化全程管理，临床医生在贯彻全程管理理念时，应根据患者病情制定个体化治疗方案，这样才能使更多患者获得长期生存。第三，精准外科，临床技术的提升和飞跃离不开科学技术的创新和引领，人工智能技术的创新应用使泌尿外科发展进入新时代。

医脉通：更深入地了解我国前列腺癌患者的特征，有助于优化中国前列腺癌治疗策略，在此背景下，您在《Cancer Letters》杂志上发表了一篇主题为从中国视角看前列腺癌治疗的文章。请您介绍一下中国前列腺癌流行病学现状如何？为什么说中国前列腺癌具有独特性？

薛蔚教授：

我国前列腺癌有以下流行病学特点：（1）中国前列腺癌患者的发病率和死亡率在全球排名较低，但近年来我国前列腺癌发病率呈显著上升趋势，且发病率上升速度高于死亡率；（2）我国前列腺癌生存率与发达国家相比仍存在巨大差距；（3）城乡差异显著，2015年城市前列腺癌发病率是农村的2倍。

我国前列腺癌流行病学具有独特性，究其原因，第一是因为全国PSA筛查项目的成本过高。国家PSA筛查计划尚未正式资助普通人群，导致出现大量未确诊的无症状患者。第二是因为不同地区医疗服务参差不齐，导致我国患者五年生存率较低。第三是因为基因组差异可能导致中西方患者预后不同。对来自中国原发性前列腺癌患者的208份肿瘤组织样本进行的全基因组分析显示，41%的肿瘤含有FOXA1突变。有研究显示，FOXA1突变与更高的Gleason评分、更短的生化复发时间以及更快速地进展为转移性疾病相关。

医脉通：主动监测是为了减少过度治疗，同时确保真正需要治疗的前列腺癌患者能够及时获得有效治疗方案。请您简要介绍一下，近年来，临床提倡PSA深度降速和深度降酮同步进行有何意义？以曲普瑞林为代表的ADT药物的疗效如何？

薛蔚教授：

过去几十年，中国在经济、科技等领域取得了巨大成就，使医疗服务水平更高，公众健康意识增强。在这些情况下，PSA升高更有可能在早期被医生或患者注意到，但睾酮检测的重要性往往被很多医生忽略。前列腺癌细胞的生长依赖雄激素，因此ADT是晚期前列腺癌的基础治疗手段。一项回顾性研究结果显示，ADT治疗6个月时睾酮<20 ng/dl患者组较睾酮≥20 ng/dl患者组，显著延长进展至去势抵抗性前列腺癌（CRPC）时间约为24个月。大量数据表明，睾酮和PSA均是疾病进展和生存的重要指标，同步检测睾酮和PSA，有助力提高临床诊疗水平。

曲普瑞林是ADT治疗中最主要的药物之一，研究提示可帮助99%以上患者降低PSA<4 ng/ml ，帮助90%患者深度降低睾酮<10 ng/dl，同时降低了前列腺癌患者死亡风险。除此之外，曲普瑞林可全面改善患者生活质量，包括骨痛、疲劳及情感和认知等功能，使用3月剂型治疗后，骨痛患者比例相对减少约50%，显著降低前列腺癌患者的IPSS评分达42%，显著改善LUTS相关生活质量，降低生活质量评分达39%。

医脉通：我国与欧美国家在前列腺癌治疗方式上存在差异，制定并优化属于中国人群的诊疗方案尤为重要。请您简要谈一谈，对我国前列腺癌诊疗方面有哪些新的展望？

薛蔚教授：

首先，实施可行的早期筛查策略。鉴于中国初诊时局部晚期和转移性前列腺癌的比例较高，因此建立符合国情的筛查策略非常重要，其中主动监测的临床推广应用是制定筛查策略的重要一步。其次，针对晚期前列腺癌患者积极开展MDT。单一专科的专家很难掌握复杂疾病全面的治疗进展，难以达到理想的治疗效果，但是通过MDT模式将相关学科的专家集中起来，制定出个体化的治疗方案，可以使患者的受益最大化。最后，开展高质量的中国人群的临床试验。我们鼓励医生多开展研究者发起的临床研究（IIT），使众多研究者相互合作、集思广益，取长补短，使试验结果更加科学、真实，加快创新药在国内上市，为更多中国前列腺癌患者带来新希望。

审批编号：DIP-CN-010608