王俊教授分享《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》更新要点｜CSCO指南会

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2023年4月21日~22日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的“2023年CSCO指南会”在广州举行。来自全国各地的1200余名肿瘤领域专家学者共聚一堂，切磋学术，见证指南更新。值此会议之际，医脉通诚邀山东第一医科大学第一附属医院王俊教授，分享新版《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》的更新要点及免疫治疗相关不良事件管理。

医脉通：新版《2023CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》中，有哪些更新要点值得关注？

王俊教授：

新版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》备受关注，今年的更新亮点，主要有以下四个方面。

第一方面，该指南新增了一些少见不良事件的管理，如NCCN指南、ASCO指南等尚未纳入的耳毒性和膀胱毒性等。此次指南首次纳入，希望能够警示临床医生关注到少见不良事件的发生及可能产生的后果，如，在免疫治疗时，可能会产生神经性听力减退或丧失、无菌性膀胱炎。临床医生应做到及时干预，给予相应的治疗。

第二方面，指南内容更加精准，新增重症及难治性毒性管理，不良事件定义更加明确。如，心脏毒性，过去对于无症状的心肌损伤并无精准的定义，今年指南做出解释，即无症状的心肌损伤应要求CK-MB高于正常上限2.5倍以上，同时伴有肌钙蛋白升高，但无心电图和心脏彩超异常，无异常体征表现。此外，对于肝脏毒性，指南将其主要类型更新为肝细胞型、胆管炎型和混合型。皮肤毒性、神经毒性、血液毒性、内分泌毒性、肾脏毒性等多个内容都进行了更加精准地更新。

第三方面，今年新版指南更符合中国人群特点。目前我国有包括PD-1、PD-L1、CTLA-4等多类免疫治疗药物可及可用。随着我国原研免疫抑制剂上市及针对中国人群原创研究的迅速开展，多项研究数据，包括毒性数据相继披露，为我国免疫治疗临床实践带来夯实的循证医学证据。从既往大量引用参考国外前沿研究进展，到今年大篇幅参考我国原研免疫治疗的III期临床研究数据，涵盖了多项单中心或多中心的真实世界研究数据，进一步补充了基于中国人群的循证医学证据，为指导我国免疫治疗临床实践提供重要参考。源于中国的论文越来越多，这从指南引用的参考文献可以明显看到这种变化。

第四方面，新版指南聚焦全程管理，更新了常用免疫抑制剂的用法、用量和适应症，新增了基于症状的毒性早期识别和重症及难治性毒性管理等内容。指南的更新不仅仅为肿瘤相关的科室人员提供参考，更有助于肿瘤非相关的科室，如急诊、ICU、内科医生、社区医生等人员警示、识别和诊治免疫相关不良事件。在临产实践中，对于发生轻症不良事件的患者，应及时干预，保证患者治疗效果，对于重症患者，应在保障患者更长的生存的同时，尽量改善生活质量。未来，应进一步探索免疫治疗相关不良事件的管理，结合多学科拓展多领域的研究及意见，提升免疫治疗疗效，延长患者生存，进一步改善生活质量。

医脉通：随着免疫治疗药物的研发和临床试验的开展，免疫治疗为肿瘤治疗的格局带来了很多改变。能否请您结合临床经验谈谈，免疫检查点抑制剂治疗常见的不良反应有哪些？应如何进行不良事件的管理？

王俊教授：

今年新版指南详细介绍了常见不良事件，包括皮疹、瘙痒、甲状腺功能异常、肝脏毒性、肺毒性等。在临床实践中，如何管理、如何更早地识别，非常重要。首先，应完善患者基线检查，包括免疫相关指标检测、血常规、心电图、肝肾功等，以及基础的影像学检查。其次，应补充既往化疗过程中忽略的常见毒性相关检测，如，甲状腺功能、垂体功能、血糖等。此外，如患者患有基础性疾病，如心脏相关疾病、肺纤维化等，或脏器基础功能性较差，应完善相关检查，以便在发生不良事件是能够与基线状态进行对照，诊断更加明确，治疗有的放矢。

对于不良事件的发生，临床医生应做到及时发现、及时处理，在合适的时机采取适宜的治疗方案，以期达到最好的治疗效果。

医脉通：能否请您结合临床经验谈谈，在这些不同的临床实践中，对于免疫治疗相关不良事件的种类和发生率是否存在差异？应如何选择适宜的免疫治疗方案，以平衡免疫治疗的获益与不良事件的发生？

王俊教授：

目前，免疫检查点抑制剂主要为PD-1、PD-L1、CTLA-4、LAG-3/TIGIT单抗等，部分还在临床试验中。由于不同药物选择性的差异，免疫治疗相关不良事件的毒性谱、发生率也存在不同，如CTLA-4单抗可能常导致皮肤毒性、垂体功能异常等；PD-1、PD-L1单抗，可能常导致肺毒性、肝脏毒性等。

在临床实践中，免疫治疗多为联合治疗，可能导致不良事件发生率提高，严重程度也可能提高，毒性发生的时间也可能更早。此外，在临床实践中，可能会忽视不良事件的延迟发生，即大部分不良事件发生于免疫治疗三个月至半年内，也有部分患者在半年后发生延迟性不良事件。临床医生应及时追踪和随访患者，管理好患者，将免疫治疗相关毒性损伤降至最低。