2023-05-11 17:53:38来源：中华儿科杂志, 2023, 61(5): 398-411.阅读：65次
幼年特发性关节炎（JIA）是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征。部分JIA患儿由于诊断时机延误、治疗方案欠合理、随访管理不规范等原因，导致关节功能残疾、视力受损，甚至危及生命，给家庭及社会带来极大疾病负担。
近日，中华医学会儿科学分会免疫学组、中华儿科杂志编辑委员会联合中国儿童风湿免疫病联盟，邀请兰州大学基础医学院循证医学中心指导，遵照循证临床实践指南制订的方法和步骤，历时18个月制订并发布《中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（2023版）》。指南聚焦15个临床问题，为我国JIA患儿的诊断、治疗及管理提供参考，进一步改善患儿远期预后，提高长期生存质量。
➤临床问题1：JIA分类诊断标准是什么？
推荐意见1：建议使用2001年国际风湿病联盟（ILAR）发布的JIA分类标准（简称ILAR标准）或2018年PRINTO发布的JIA分类标准（草案）（简称PRINTO标准）进行分类诊断（证据等级3a，推荐强度B）。
➤临床问题2：JIA的鉴别诊断有哪些？
推荐意见2：JIA的鉴别诊断包括感染相关的关节炎、恶性肿瘤、其他自身免疫或自身炎症性疾病、累及关节的遗传性疾病等（证据等级4，推荐强度C）。
➤临床问题3：常规JIA实验室检查有哪些？
推荐意见3：推荐JIA患儿在初诊时常规进行全血细胞计数、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、ANA、RF、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体、人类白细胞抗原（HLA）‑B27检查（证据等级2b，推荐强度B）。推荐在开始治疗后每个月复查1次全血细胞计数、CRP、ESR、肝功能、肾功能指标，病情平稳后可逐渐延长复查间隔（证据等级4，推荐强度C）。
➤临床问题4：JIA影像学评估策略是什么？
推荐意见4：推荐在初次诊断JIA时进行磁共振成像(MRI）、关节超声检查（证据等级2a，推荐强度B）。推荐在治疗开始后至少每3个月复查1次关节超声，每年至少复查1次关节MRI，病情稳定后逐渐延长复查间隔（证据等级5，推荐强度D）。
➤临床问题5：JIA有哪些预后不良高危因素？
推荐意见5：JIA患儿出现颈椎、腕、髋关节及骶髂关节等高风险部位受累；合并RF阳性，HLA‑B27阳性，抗CCP抗体阳性；影像学提示骨侵蚀或关节腔狭窄；存在高疾病活动度，ESR、CRP水平显著升高，医生评估具有高致残风险关节破坏，以及早期治疗无法达标等情况均提示预后不良（证据等级2a，推荐强度B）。ANA阳性可能是JIA相关葡萄膜炎的危险因素（推荐强度2a，推荐强度B）。
➤临床问题6：如何评估JIA关节功能，有哪些疾病活动评估工具？
推荐意见6：推荐由儿童风湿专科医师对患儿全身各关节进行全面系统的体格检查，根据关节评估表进行JIA关节功能评估（证据等级3a，推荐强度B）。推荐应用幼年关节炎疾病活动性评分（JADAS）10、JADAS27、ACR临床无疾病活动（CID）标准或ACR儿科标准等评估工具进行JIA疾病活动度评估（证据等级2a，推荐强度B）。
➤临床问题7：JIA治疗达标的标准是什么？
推荐意见7：推荐治疗3个月内疾病活动至少改善50%，6个月内达到临床无疾病活动或缓解标准。临床无疾病活动或临床缓解可参考JADAS评分、ACRCID标准或ACR儿科标准（证据等级2a，推荐强度B）。
➤临床问题8：如何使用非甾体类抗炎药治疗JIA？
推荐意见8：非甾体类抗炎药可用于所有JIA的对症治疗，多用于疾病初期或复发时；因为非甾体类抗炎药不能阻止疾病进展，故不适用于JIA的长期治疗（证据等级1a，推荐强度A）。
➤临床问题9：如何使用传统合成改善疾病抗风湿药治疗JIA？
推荐意见9：推荐甲氨蝶呤作为传统合成改善疾病抗风湿药治疗JIA关节炎亚型的首选药物（证据等级1a，推荐强度A）。对甲氨蝶呤耐药的多关节炎型JIA推荐选择来氟米特或柳氮磺吡啶，羟氯喹也可作为联合用药的选择（证据等级2b，推荐强度B）。柳氮磺吡啶可用于治疗附着点炎相关性关节炎和活动性外周关节炎（证据等级2b，推荐强度B）。
甲氨蝶呤用法为每周10~15mg/m2，口服或皮下注射；每周剂量>15mg/m2时，其口服给药生物利用度降低，宜考虑胃肠外途径给药；对于口服甲氨蝶呤治疗反应不佳或不耐受的，可考虑皮下给药。
来氟米特用法为初始3天给予负荷剂量，10~30mg/d或者1mg/kg/d，以后改为0.3mg/kg/d）维持。柳氮磺吡啶用法为30~50mg/kg/d，最大量为2g/d。羟氯喹可作为联合用药治疗JIA，用法为适用于6岁以上患儿，3~6mg/kg/d，最大剂量6mg/kg（≤400mg/d），分1~2次服用。
➤临床问题10：如何使用糖皮质激素治疗非全身型JIA？
推荐意见10：关节腔注射糖皮质激素（IAC）可作为JIA的桥接治疗快速控制炎症，缓解关节肿痛（证据等级1b，推荐强度A）。短期小剂量糖皮质激素可用于高疾病活动度多关节炎型JIA患儿急性期的治疗（证据等级2b，推荐强度B）。不推荐中高剂量及长疗程糖皮质激素作为非全身型JIA的初始治疗（证据等级2b，推荐强度B）。
➤临床问题11：如何使用生物制剂治疗JIA？
推荐意见11：推荐生物制剂用于传统合成改善疾病抗风湿药不能缓解病情或药物不耐受的JIA患儿的治疗（证据等级2b，推荐强度B）。推荐生物制剂作为具有预后不良风险因素的非全身型JIA患儿的初始治疗（证据等级2b，推荐强度B）。建议多关节炎型JIA和少关节炎型JIA患儿生物制剂治疗应至少持续至临床缓解后2年（证据等级4，推荐强度C）。
肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂是儿童常用的生物制剂，包括依那西普，每周0.8mg/kg，分1~2次，皮下注射，最大剂量50mg；阿达木单抗，每2周24mg/m2，皮下注射，最大剂量40mg；托珠单抗治疗>2岁多关节炎型JIA，体重<30kg剂量为10mg/kg/次，体重≥30kg剂量为8mg/kg/次，每4周1次，静脉滴注；阿巴西普，剂量10mg/kg，0、2、4周，后每4周1次，静脉滴注。此外，国外已批准托法替布治疗≥2岁多关节炎型JIA；司库奇尤单抗用于年龄≥6岁、对常规治疗应答不足或不耐受的附着点炎相关性关节炎和幼年银屑病性关节炎患儿的治疗。
➤临床问题12：JIA达标治疗、维持治疗方案及复发后调整治疗策略？
推荐意见12：建议JIA临床缓解维持1年以上，可以逐渐减少传统合成改善疾病抗风湿药及生物制剂的剂量或频率。生物制剂在临床缓解后维持使用2年以上能显著降低复发率。复发患儿可重新启动传统合成改善疾病抗风湿药及生物制剂治疗（证据等级2b，推荐强度B）。
➤临床问题13：如何诊断、治疗JIA合并葡萄膜炎（JIAU）？
推荐意见13：JIAU的诊治需要与眼科医生密切合作；对所有JIA患儿建议常规进行定期眼科筛查以便及时诊断；JIAU的治疗以保护视力为首要原则，规范使用局部和全身药物（证据等级4，推荐强度C）。
➤临床问题14：如何诊断、治疗JIA合并间质性肺疾病（ILD）？
推荐意见14：推荐常规使用高分辨率胸部CT对JIA合并ILD患儿进行早期诊断、病情评估及指导治疗方案选择（证据等级4，推荐强度C）。糖皮质激素联合免疫抑制剂是JIA相关ILD的主要治疗选择（证据等级4，推荐强度C）。
➤临床问题15：如何诊断、治疗JIA相关骨质疏松？
推荐意见15：推荐参照2013年国际临床骨密度测量学会指南，结合骨密度检查可诊断JIA相关骨质疏松（证据等级3b，推荐强度B）。JIA相关骨质疏松的治疗需要从营养支持、控制原发病、减少激素暴露等多方面综合管理（证据等级4，推荐强度C）。
参考文献：中华医学会儿科学分会免疫学组, 中华儿科杂志编辑委员会, 中国儿童风湿免疫病联盟. 中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（2023版）[J]. 中华儿科杂志, 2023, 61(5): 398-411. DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20230101-00001.