最新国际共识发布| 亚洲患者使用SGLT2i的9项建议

       近日，《专家共识声明：亚太国家使用SGLT-2i的临床考量》于Nephrology期刊发布，《共识》就SGLT-2i的临床应用提出了9项建议，医脉通进行编译整理供各位老师参考。（文末附文献链接）

何时考虑启用SGLT2i？

《共识》建议：2型糖尿病患者若合并动脉粥样硬化危险因素，使用SGLT-2i可起到组织器官的保护作用，可能的获益包括如降低心力衰竭住院风险和肾病进展等，这一决策可独立于“降糖”。

《共识》建议：慢性肾脏疾病患者无论是否合并2型糖尿病，均可使用SGLT-2i来自保护肾脏和心脏。

《共识》建议：SGLT-2i可在eGFR≥20 mL/min/1.73 m^2的患者中安全启用，且可持续使用即使eGFR降至20 mL/min/1.73 m^2以下，直至患者接受透析治疗或肾脏移植治疗。

SGLT2i用药初期，eGFR出现下降正常么？怎么办？

eGFR的下降往往发生在启用SGLT-2i后的2-4周内，血清肌酸酐的增加幅度通常不超过基线30%，临床研究未发现不利结果。在开始使用SGLT-2i后，一般人群中无需监测eGFR，但高危人群中可能需要监测eGFR，如老年人群、低eGFR、同时使用利尿剂/肾毒性药物或心力衰竭的患者。

《共识》建议：SGLT-2i的应用初期，可能引发eGFR下降，考虑与药理学特性有关，与不良结果无关。建议采取措施，如减少/停止利尿剂，防止容量耗损和避免肾毒性药物/造影剂，以尽量减少治疗前eGFR的初始降低。

使用SGLT2i后，血清肌酐增加>30%怎么办？

《共识》指出，没有任何迹象表明SGLT-2i与急性肾损伤风险增加有关。相反，大型临床试验的系统综述表明，SGLT-2i可以降低急性肾损伤的发生率。因此，启用SGLT-2i后血清肌酐增加>30%并不应被视为进一步治疗的禁忌症。应评估患者急性肾损伤的其他原因，停用肾毒性药物，并通过减少/停用利尿剂和/或增加液体摄入来缓解低血容量血症。在等待肾功能恢复期间应暂时停用SGLT-2i，一旦急性肾损伤得到逆转，可以重新进行治疗，并在重新开始治疗前采取预防措施。

使用SGLT2i，应做好“泌尿生殖系统卫生管理”

1.SGLT-2i与泌尿系统感染

《共识》建议：在2型糖尿病患者中，与安慰剂或其他降糖药物相比，没有令人信服的证据表明SGLT-2i的使用与尿路感染（UTI）风险增加有关。因此，对尿路感染的担忧不应阻碍SGLT-2i的使用，具体可参考以下建议：

➤在开始SGLT-2i治疗之前，无需进行尿液培养检查。

➤无症状菌尿患者可以使用SGLT-2i，并且在使用SGLT-2i之前，无需进行抗生素治疗。

无症状菌尿：是指患者没有尿频、尿急、尿不尽、发热等泌尿系感染的症状。但是尿常规或尿细菌培养中可以发现有细菌。

➤单纯性尿路感染病史不应被视为SGLT-2i治疗的禁忌证。

➤复发性尿路感染患者用药前应评估潜在风险，若患者在过去1年内无尿路感染事件，可以考虑使用SGLT-2i治疗。

2.SGLT-2i与生殖系统感染

《共识》建议：SGLT-2i的使用与2型糖尿病患者生殖器真菌感染的风险增加有关。对于既往有生殖器真菌感染史并得到充分治疗的患者，在获得良好卫生建议下，可以开始SGLT-2i治疗。

《共识》建议：所有接受SGLT-2i治疗的患者都应接受良好的泌尿生殖卫生和预防尿路感染的建议。

哪些患者更有可能出现「正常血糖DKA」，如何预防？

正常血糖糖尿病酮症酸中毒（DKA）指的是未出现明显高血糖（血糖<11.1 mmol/L）的DKA，约占所有DKA病例的10%。美国食品和药物管理局（FDA）认为以下触发因素可能导致正常血糖DKA，如并发疾病、食物/液体摄入的减少、胰岛素减量过度和饮酒。此外，这种情况也可能发生在术后。为此，美国FDA建议在择期手术前3天停用卡格列净，达格列净和恩格列净，有创手术前4天停用艾托格列净。

《共识》建议：对于已接受SGLT-2i治疗的患者，应采取以下措施来降低正常血糖DKA的风险：

➤在择期手术、有创手术或预期高体力活动（如马拉松）前停用SGLT-2i。当患者的饮食摄食量恢复至基线水平，并且酮症酸中毒的其他危险因素得到消除后，可以考虑重新开始使用SGLT-2i。

➤使用SGLT-2i时，不应停用胰岛素或胰岛素的减量不应＞20%。

➤对于急诊手术或在极端压力的情况下（如热量摄入不足、严重感染、血容量不足、危重疾病），应立即停用SGLT-2i。

➤接受SGLT-2i治疗的患者应避免过量饮酒，避免采用极低碳水化合物或生酮饮食模式。

老年患者使用SGLT2i的注意事项

《共识》建议：高龄不应被视为SGLT-2i的禁忌证，70岁以上老年2型糖尿病患者接受SGLT-2i治疗的获益与年轻人群相似。不过，临床应就老年人群多重用药等特殊情况予以综合考虑。

文献链接：https://guide.medlive.cn/guideline/28699

参考资料：Liew A, Lydia A, Matawaran BJ, Susantitaphong P, Tran H, Lim LL. Practical considerations for the use of SGLT-2 inhibitors in the Asia-Pacific countries-An expert consensus statement. Nephrology （Carlton, Vic.）. 2023 May 8.DOI： 10.1111/nep.14167, PMID：37153973