NCCN结肠癌诊疗指南重磅更新！错配修复基因/微卫星状态正式成为全局分类标准

错配修复基因/微卫星状态是结肠癌重要的生物标志物。对于晚期结肠癌，错配修复基因缺陷/高度微卫星不稳定（dMMR/MSI-H）型患者由于免疫原性更强，因此免疫治疗获益更高，预后更佳，而错配修复基因正常/微卫星稳定（pMMR/MSS）型患者的预后则较差。因此国内外多本指南均将晚期结肠癌患者按照错配修复基因/微卫星状态进行分类，以保障患者的最佳治疗获益。但这一分类标准何时推广至局部进展期结肠癌乃至早期结肠癌的诊疗中，临床一直未有定论。

近日，在最新更新的2023.V1版¹和V2版²NCCN结肠癌指南中，pMMR/MSS和dMMR/MSI-H两种亚型被正式作为结肠癌诊疗的全局分类标准，标志着错配修复基因/微卫星状态正式成为早、中、晚期所有结肠癌患者的治疗策略选择标准。此外，新版指南还更新了部分患者的推荐治疗选择，医脉通编辑将主要内容整理如下。

全局修订

pMMR/MSS和dMMR/MSI-H被正式作为初始分类标准，COL-3~COL-7、COL-10、COL-11和COD-D 1~6/14为pMMR/MSS患者治疗路径，COL-12~COL-15和COD-D 7/14为dMMR/MSI-H患者治疗路径。

COL-1~COL-2

患者经初始检查或临床处理后被分为pMMR/MSS和dMMR/MSI-H两种亚型。

COL-1和COL-2

COL-3

对于临床T4b（cT4b）或巨块型疾病患者，方案“（纳武利尤单抗±伊匹木单抗）或帕博利珠单抗（仅dMMR/MSI-H患者）”迁移至COL-12，并列为 dMMR/MSI-H患者的首选推荐，如图中红框所示。

对于局部不可切除或无法耐受手术的患者，方案“输注5-FU+放疗或卡培他滨+放疗”修改为“考虑在术前行放疗±输注5-FU或卡培他滨”，如图中黄框所示。

旧版指南（上）³与新版指南（下）对比

COL-6

全身治疗方案中的“[（纳武利尤单抗±伊匹木单抗）或帕博利珠单抗（首选）]（仅dMMR/MSI-H患者）”迁移至COL-14，并变更为“免疫检查点抑制剂（首选）序贯同期或分期结肠切除术（首选）和/或转移灶局部治疗”，具体包括“纳武利尤单抗±伊匹木单抗、帕博利珠单抗、dostarlimab-gxly”。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-7

全身治疗方案中，删除方案“FOLFIRINOX±帕尼单抗或西妥昔单抗”，如图中红框所示。

方案“[（纳武利尤单抗±伊匹木单抗）或帕博利珠单抗（首选）]（仅dMMR/MSI-H患者）”移动至dMMR/MSI-H患者的治疗章节（COL-D 7/14），如图中黄框所示。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-11

患者分层中，“既往FOLFOX/CAPEOX辅助治疗≤12个月”和“既往FOLFOX/CAPEOX辅助治疗＞12个月”修改为“既往FOLFOX/CAPEOX治疗≤12个月”和“既往FOLFOX/CAPEOX治疗＞12个月”，如图中红框所示。

方案“（FOLFIRI或伊立替康）±（西妥昔单抗或帕尼单抗）”修订适用患者群，新增限定条件“仅限于左半结肠癌患者”，如图中黄框所示。该修订同步适用于COL-D。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-15

对于既往未接受免疫治疗的异时性转移性结肠癌患者，新增治疗选择“免疫检查点抑制剂”，具体包括“纳武利尤单抗±伊匹木单抗、帕博利珠单抗、dostarlimab-gxly”。

COD-D 1/14

标题新增“pMMR/MSS(或不适合免疫治疗或在免疫治疗后疾病进展)”的描述，如图中红框所示。

对于耐受强化治疗的患者，新增“CAPEOX+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（KRAS/NRAS/BRAF野生型且仅限于左半结肠）”的治疗选择，如图中黄框所示。

COD-D 2/14

方案“伊利替康+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（KRAS/NRAS/BRAF野生型）”修改为“西妥昔单抗或帕尼单抗（KRAS/NRAS/BRAF野生型且仅限于左半结肠）±伊利替康”，如图中红框所示。该修改同样适用于COL-D 3~6/14。

方案“曲氟尿苷替匹嘧啶±贝伐珠单抗”增加新备注“（首选贝伐珠单抗联合治疗）”，如图中黄框所示，该修改同样适用于COL-D 3~6/14。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-D 5/14

对于既往未接受伊立替康或奥沙利铂治疗的患者，后续治疗方案新增“FOLFIRINOX±贝伐珠单抗”的治疗选择。

COL-D 6/14

在2023.V1版指南中，指南编写组无意中移除了伊立替康治疗方案，2023.V2版中该方案被重新加入。

COL-D 10/14

方案“FOLFIRINOX”中，伊立替康剂量由180 mg/m²修改为165-180 mg/m²。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-D 12/14

方案“Encorafenib+西妥昔单抗”中，增加西妥昔单抗 500 mg/m² IV Q2W的剂量选择。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-H 1/2

随访原则中，监测护理计划部分增加新条目“生育咨询”。

生活方式和健康咨询部分，第6条由“戒酒或限制饮酒，女性每天不超过1杯，男性每天不超过2杯”修改为“如果可以，尽量少饮酒”。

旧版指南（上）与新版指南（下）对比

COL-I

新增“阑尾腺癌治疗原则”，共3页。