2023-05-16 17:09:45来源：医脉通阅读：7次
多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，由于患病人群及疾病本身等因素，MM是感染的易感人群，在新冠流行后时代，MM患者如何在防御新冠肺炎的同时保证MM治疗进行是临床治疗的关键[1]。
关注MM人群高感染风险
MM作为一种常见的血液系统恶性肿瘤，其主要特征为免疫功能缺陷，这使MM患者的感染发生率明显增高。与相同性别和年龄的健康个体相比，MM患者细菌感染的发生风险高7倍，病毒感染的发生风险高10倍[2]。且MM好发于老年人群，最常见的发病年龄为65~74岁，中位年龄69岁，老年患者组织器官退化加快，免疫功能下降，对各种感染耐受性差，易发生感染[3-4]。MM患者诊断后的两个月和一年内，因感染死亡的风险可达22%，在新冠大流行后时代，发生重度新冠肺炎和相关死亡的风险较高，需加强关注感染风险[5-6]。
谨慎选择低感染风险药物
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊治水平不断提升，目前MM治疗多以蛋白酶体抑制剂（PI）联合免疫调节剂（IMiDs）及地塞米松的三药联合方案为主，或可再联合达雷妥尤单抗进行四药联合治疗[1]。MM感染的高发生率不仅仅归因于MM的免疫功能缺陷，治疗相关的感染也是其主要原因。不同的治疗方案伴随着不同程度的感染风险，在选择治疗方案时需结合药物感染风险综合判断[2]。
PI是MM治疗的基石药物，因其抑制细胞毒性T细胞反应会引发相关感染风险，但总体发生率较低，常见PI治疗相关感染性不良事件较少，肺炎发生率为5.0％～8.8％，≥3级中性粒细胞减少发生率为7.1％～17.0％[7]。新一代PI卡非佐米上市后研究显示，卡非佐米联合方案≥3级中性粒细胞减少症发生率仅1.1%[8]。
IMiDs在MM患者中应用广泛，改善了MM患者的预后，但也使MM患者对病原微生物的易感性增加，在IMiDs相关研究中的MM患者≥3级的感染率为6.67%～21.47%，严重感染的总体发生率为14.01%，其中呼吸道感染发生率占46%[2]。
与小分子药物不同，单抗的毒性反应主要是放大的药理学作用，其有效性、安全性和药代特征与其类别、结构、靶点特性、作用机制密切相关[9]。抗CD38单抗以达雷妥尤单抗为主，单药治疗主要引起＜3级的上呼吸道感染（21％），与化疗药和（或）靶向药联合应用会增加感染风险，≥3级中性粒细胞减少症发生率为12％～75％，≥3级感染发生率为23％～28％，上呼吸道感染发生率为2％～26％，感染性肺炎发生率高达19%，≥3级感染性肺炎发生率为13%，新冠感染6个月内使用抗CD38单抗是患者入住ICU的独立预测因素[7,10]。
全程管理控制感染影响力
MM患者若未感染新冠，新冠疫苗接种和日常预防是基石措施，建议患者及患者家属接种新冠疫苗及灭活流感疫苗，同时可以利用预测模型进行患者感染风险预测，早期识别，早期药物预防。对于复发性感染和IgG水平持续低于400mg/dL的患者，应考虑使用静脉注射人免疫球蛋白。接受PI、抗CD38单抗或大剂量地塞米松的患者，必须预防带状疱疹病毒。高剂量地塞米松治疗患者应考虑卡氏肺孢子虫肺炎和抗真菌预防。HBsAg阳性或HBc抗体阳性患者治疗前需接受抗乙肝病毒治疗[6]。
对于确诊新冠感染和重度疾病高危门诊MM患者，应予以抗病毒治疗（包括奈玛特韦/利托那韦[Paxlovid]和莫诺拉韦[Lagevrio]），并对症状及MM病情进行监测。MM治疗可从新冠肺炎诊断后推迟7-10天，类似于其他感染的管理。重度和复杂性新冠肺炎病例可能需要更长时间的治疗中断、延长住院时间和重症监护，必要时及时予以呼吸支持治疗。而对于未知是否感染新冠的MM患者应根据治疗的紧迫性、新冠进展风险、病毒载量的评估等临床因素进行个体化治疗，在确保患者体能及生命体征平稳的状况下，继续MM治疗，综合不同药物的感染风险，可考虑采用PI治疗，其中新一代PI卡非佐米疗效和安全性均较优，药物相关感染风险较低，可减少感染不良事件发生率或治疗中止情况，是MM患者的有力治疗选择[6]。
在新冠流行后时代，面对第二波新冠感染浪潮来临，MM患者需重视感染风险进行全程管理，在选择治疗药物时综合疗效和感染风险进行考虑。期望MM患者都能顺利度过这波复阳浪潮，一同奔往长生存。