粪菌移植治疗狼疮进入“新篇章“——适应证、筛查项目和给药方案初步明确 | 高分综述

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系统性红斑狼疮（SLE）是一种自身免疫性疾病，其特点是存在自身抗体，且导致多器官损害，甚至危及生命。在过去的几十年里，其药物治疗取得不少进展。并且研究表明，SLE患者和小鼠模型均存在肠道生态失调，并通过微生物群易位、分子拟态等多种机制参与SLE发病。通过粪便移植干预肠道微生物，以重建肠道免疫稳态，或是SLE患者的一种治疗新选择。

粪菌移植（FMT）是一种常用的肠道疾病治疗方法，最近的一项临床试验首次证明其在恢复SLE患者肠道菌群结构和降低狼疮活动度方面安全且有效，这是FMT疗法在SLE治疗中的首次试验。近日，期刊J Autoimmun.（影响因子14.511）发表综述，中国医学科学院皮肤病学研究所陆前进教授及其合作者回顾该项单臂临床试验结果，就FMT治疗SLE的适应证、筛查项目和给药方案给出建议，以期为今后的研究和临床实践提供参考。

粪菌移植治疗的适应证

根据FMT临床应用共识，目前其适应证仅包括艰难梭菌感染和炎症性肠病。总结现有研究证据，FMT或可用于具有以下特征的SLE患者：

1.疾病活动度高（如SLEDAI≥6），对一线治疗应答有限（通常包括羟氯喹+糖皮质激素联合或不联合免疫抑制剂）或无法将糖皮质激素剂量逐渐减至可接受水平（如每天≤7.5mg）。

2.狼疮肾炎引起的难治性蛋白尿。

3.血清学表现明显（抗ds-DNA抗体滴度高）。

4.粪便微生物群中有高丰度的Anaerobutyricum hallii和低丰度的未分类Lachnospiraceae、未分类Parabobacteroides和Senegalimassilia faecalis。

5.IFN相关基因的表达水平低。

粪菌移植治疗前相关筛查项目

在单臂试验中，胶囊型FMT治疗耐受性良好，除了短暂的胃肠道症状外，未记录严重不良反应。未见由FMT引起的全身性感染、发热、白细胞或红细胞数量变化或肝酶升高。根据以往研究，即使对于危重和免疫功能低下的个体，FMT治疗通常耐受性良好，安全性很高，尤其是胶囊型FMT治疗。

然而，从理论上讲，无论是短期还是长期FMT治疗，都有可能传播潜在的有害微生物群。除细菌外，在FMT过程中病毒和真菌也会被移植，其调节免疫过程的同时存在未知风险。此外，由于长期使用免疫抑制剂，SLE患者可能更容易受到潜伏病原体的攻击。因此，为了避免罕见但严重的不良事件，对菌群供体进行一系列健康筛查，包括详细的病史以及血液和粪便检查，是FMT治疗中最关键部分。

有传染病史、胃肠道疾病史或手术史、近期使用抗生素或免疫抑制剂、自身免疫性疾病史和代谢综合征史的人群不适合作为供体。血液病原体筛查应包括HIV、梅毒、肝炎、人类嗜T细胞病毒（HTLV）。粪便病原体筛查应重点关注寄生虫、肠致病菌和多重耐药菌。

为了尽量减少严重不良事件，受体SLE患者在FMT治疗前同样应进行相应检查。对于有严重器质性损伤的SLE患者，如严重狼疮肾炎（通常包括蛋白尿≥3g/24h）和狼疮脑病，不推荐FMT治疗。其他一般禁忌证包括近期有过胃肠手术、胃肠道感染、妊娠、抗凝治疗或目前正使用抗生素或益生菌的患者。SLE患者接受FMT前建议筛查的项目包括：

➤狼疮活动评估（通常采用SLEDI-2K）

➤全面详细地询问病史，包括胃肠疾病史、手术史、感染史和用药史。

➤实验室常规检查：血常规、肝肾功能检查、尿常规、尿妊娠试验，以及肺结核、乙肝、艾滋病等传染病筛查

粪菌移植的给药方案

据具体方案而言，建议每周进行一次FMT，3周作为一个疗程。如有需要，可在第一疗程结束6周后再加第二疗程。在首次FMT治疗前应进行实验室检查并评估狼疮疾病活动，治疗后应观察不良反应。在第一个疗程结束2周和4周后评估患者对FMT治疗的应答情况，据此再决定下一步治疗方案（图1）。

图1 FMT治疗SLE的推荐方案

除了粪菌移植之外，其他控制肠道菌群的治疗方法，例如益生菌、饮食控制和抗生素治疗，也显示出改善SLE的潜在疗效，这些治疗方法或可与FMT联用作为辅助治疗方法，以提高菌群定植效率。

参考文献：Xin Y, Huang C, Zheng M,et al. Fecal microbiota transplantation in the treatment of systemic lupus erythematosus: What we learnt from the explorative clinical trial. J Autoimmun. 2023 May 11:103058. doi: 10.1016/j.jaut.2023.103058.