CCIF2023|张虹教授：一文读懂，急诊心肾综合症的治疗策略

心肾综合征（CRS）是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性肾功能障碍可能引起另一器官急性或慢性功能障碍的临床综合征。该如何处理？在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自山西医科大学附属人民医院的张虹教授进行了讲解。

 

CRS的定义和分类

 

1.定义

 

2010年急性透析质量指导组（ADQI）发表的专家共识给出了CRS的明确定义，心脏（或肾脏）其中一个器官发生了慢性或者急性功能性的损伤，从而导致了另一个器官肾脏（或心脏）出现慢性或急性功能障碍的一种临床综合征。

 

2.CRS分类

 

➤Ⅰ型急性CRS：急性心力衰竭引发的急性肾损伤（常见，心脏→肾脏）；

➤Ⅱ型慢性CRS：慢性心力衰竭引发的慢性肾脏病（常见，心脏→肾脏）；

➤Ⅲ型急性CRS：急性肾损伤引发的急性心力衰竭（少见，肾脏→心脏）；

➤Ⅳ型慢性肾心综合征：慢性肾脏病引发的慢性心力衰竭（少见，心脏→肾脏）；

➤V型继发心肾综合征：引发心力衰竭和肾衰竭的系统过程，如淀粉样变、败血症、肝硬化（心肾共患）。

 

急诊常见的CRS主要是Ⅰ型。

 

CRS的流行病学及机制

 

1.流行病学

 

➤Belziti等对200例连续急性失代偿心力衰竭患者研究发现，23%的患者出现肾功能恶化。

➤急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内，47%的患者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例高达70%。

 

2.发病机制

 

 

图注：目前认为CRS主要涉及到了3个病理生理改变：①血流动力学改变；②交感神经激活和/或触发肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活；③心血管并发症。

图1 CRS的病理生理改变

 

➤血流动力学改变

①心功能减退造成心输出量减少、血压下降，导致肾脏灌注不足，实际上是肾前性的肾损伤；

②心衰时静脉系统淤血，静脉压升高，导致肾小球滤过率下降。

 

➤神经内分泌及细胞因子学说

①RAAS的过度激活；

②交感神经系统的过度激活；

③活性氧/一氧化氮失衡。

 

➤炎症反应

血液中肿瘤坏死因子、白细胞介素（IL）-1、IL-6等炎症因子加重心、肾损伤。

 

CRS的诊断

 

在临床上，可从病史、临床表现和辅助检查三方面来诊断CRS：

➤病史：冠心病史、高血压、糖尿病史、肾脏病史；

➤临床表现：急性心功能不全、急性肾功能不全；

➤辅助检查：心衰、肾脏损伤的诊断标志物，影像学检查和容量评估。

 

1.急性心力衰竭所致急性肾损伤（AKI）的分类与临床特点

 

➤肾前性AKI的临床表现包括心动过速、体位性低血压、舌质干燥、皮肤张力降低、口渴、与体位改变相关的头晕和尿少。

➤肾性AKI的临床表现包括血尿，高血压，水肿，腰痛、脊肋角压痛，尿色加深，发热，皮疹（斑丘疹）和萎靡。

 

AKI的诊断标准，如表1所示。值得注意的是，AKI以肌酐和尿量改变为依据，会造成延迟治疗约24-48h。

 

表1 AKI的诊断标准

 

 

2.肾脏和心脏损伤的生物标志物

 

基于AKI、心衰和CRS的起源、诊断及有预后作用的肾脏和心脏损伤的生物：

 

➤胱抑素C（CysC）

 

AKI早期预测指标，其敏感性和特异性分别为77%和90%；CysC升高＞0.3mg/l可预测Ⅰ型CRS患者的90天全因死亡率，AKI早期诊断指标，与肾脏缺血程度相关；

与KIM-1联合可行AKI早期诊断和危险分层的评估。

 

➤嗜中性粒细胞明胶酶相关的脂质转运载蛋白（NGAL）

 

高表达于受损肾小管，促进上皮细胞再生，是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标志物。

 

➤肾损伤分子-1（KIM-1）

 

尿KIM-1与NGAL联合诊断AKI更具敏感性；

能否预测I型CRS预后，目前尚无定论。

 

➤N-乙酰-BD-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

 

NAG是肾小管损害敏感和持久的指标，但其特异性较差。

 

3.影像学检查

 

➤超声心动图：能够评价血流动力学参数，包括CVP、收缩期肺动脉压力、肺毛细血管楔压、左房压力和CO，E/E’＞15与PCWP≥18mmHg相关；LVEF、PAP、RAD与CRS预后相关；

➤肾超声和肾静脉血流模式探测：鉴别肾静脉淤血的新工具；有助于了解肾脏大小、回声强度、皮质厚度，以及异常皮质-髓质比率，帮助识别Ⅰ型CRS向Ⅱ型CRS的迁延进展情况。

➤心脏磁共振成像：用于评估心室尺寸和功能以及纤维化程度，但目前尚未普遍应用于CRS的临床诊断。

 

4.容量评估

 

➤生物阻抗矢量分析：基于电学原理的无创检测方法，可以检测人体的水含量；BIVA联合BNP能够指导急性心衰患者出院，预防大剂量利尿剂使用造成AKI，以及预测患者再住院和心血管死亡事件；

➤胸、腹内压监测：急性心衰患者胸腹内压增高致肾脏压迫和灌注减少，导致肾功能不全；监测及降低胸腹内压在CRS治疗中有重要意义，床边无创测量通过换能器连接膀胱导管获得。60%的急性心衰患者住院期间腹内压增加6-7mmHg。

➤有创血流动力学监测。

 

在临床实践中，可应用ADHF-AKI评分来预测AKI的风险。Ⅰ型心肾综合征的发病率逐年升高，病死率极高，对于高危患者应尽早开始血液净化治疗，对高危患者的识别可采用ADHF-AKI评分系统，依据约登指数，预警评分系统最佳分界点为8分；≥8分患者AKI发生率为55.1%；<8分患者AKI发生率为18.0%。

 

 表2 ADHF-AKI评分

 

 

CRS的治疗

 

Ⅰ型CRS治疗策略：容量的管理，兼顾心脏和肾脏。

 

 

图2 针对不同的急性心衰病因及诱因治疗是关键

 

 

1.急性心力衰竭的治疗

 

在充分的药物治疗基础上，必要时进行主动脉内球囊反搏（IABP）、左室辅助装置等非药物治疗。

 

 

图3 急性心力衰竭的处理流程

 

2.急性肾衰竭

 

连续性血液净化肾脏替代治疗（CRRT）。

 

3.其他

 

避免医源性肾损伤，通过血流动力学监测进行补液、利尿、扩血管，保证入量；注意造影剂、抗生素产生的肾损害；合理使用利尿剂及ARNI/ACEI/ARB、β受体阻断剂、螺内酯、SGLT2i等。

 

4.容量管理

 

合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石（应严格管理患者的出入量）。

 

（1）利尿剂

 

➤过度使用导致容量降低，心输出量下降，肾小球滤过率下降。

➤SOLVD和PRAISE研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和/或肾衰竭患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率。肾小球滤过率（GFR）≤30 ml/min/1.73m2 ，而噻嗪类利尿剂无效时，首选袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等效剂量40 mg、20 mg、1 mg）。此外，需注意利尿剂抵抗。

 

什么是利尿剂抵抗？

 

每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg或同等剂量利尿剂，尿量＜0.5-1.0 ml/kg/h；或满足如下标准时为利尿剂抵抗：

①尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d）仍持续存在淤血。

②尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%。

③每天口服呋塞米320 mg，但72h内尿钠排泄量<90 mmol。

 

利尿剂抵抗的处理

 

➤增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质的情况下，根据临床情况增加剂量。

➤静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

➤2种及以上利尿剂联合使用：临床研究表明低剂量利尿剂联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，也可加用托伐普坦。

➤应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或新活素。

➤纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量、低白蛋白血症。

➤超滤。

 

血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦可减少液体负荷，提高血钠含量，减轻肾功能损害，缩短利尿合剂使用时间及住院时间，具有良好的安全性。可适用于以下患者：①常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性心衰； ②低钠血症；和 ③肾功能损害。

 

（2）脑利钠肽

 

脑利钠肽具有利钠、利尿、扩血管、降低心脏前后负荷、抑制RASS系统和改善肾血流的作用。

 

➤小剂量脑利钠肽（0.0025 μg/Kg/mL-0.005 μg/Kg/mL）可改善肾功能，收缩压无明显下降，可能对CRS有保护作用，对CRS患者GFR、肾血流量、尿量和尿钠分泌无显著影响。

➤大剂量脑利钠肽（0.01 μg/Kg/mL-0.03 μg/Kg/mL）可能会增加肾功能恶化的风险。

➤对于血压偏低的可以联合血管活性药物（如小剂量多巴胺和/或去甲肾上腺素）使用。

 

（3）早期肾脏替代治疗（RRT）：血液滤过或血液透析

 

表3 JACC发布的《严重急性肾损伤和难治性心肾综合征的现代管理》推荐CRRT适应证

 

 

➤单纯间断超滤

 

短期内清除患者体内的大量水分，用于治疗急性 肺水肿，部分患者在超滤后恢复对利尿剂的反应。

 

➤连续超滤

 

适用于顽固性水肿而不伴急性肾衰的患者，可减轻心脏前负荷，提高心肌收缩力。

 

《中国心衰诊疗指南2018》推荐：

➤高容量负荷，如肺水肿或严重外周水肿，且存在利尿剂抵抗的患者，可考虑超滤治疗（Ⅱa， B）。

➤难治性容量负荷过重合并以下情况时，如液体复苏后仍然少尿、血钾＞6.7 mmol/L、pH<7.2、血尿素氮＞25 mmol/L、血肌酐＞300mmol/L，可考虑肾脏替代治疗（Ⅱa，C）。

 

（4）其他药物

 

➤正性肌力药物：多巴胺、米力农、左西孟旦；

➤作用：①增加心肌收缩力增加心排量，从而增加肾血流量；②在利尿剂应用的基础上可以增加利尿剂的利尿效果。

➤左西孟旦：钙离子增敏剂

①增加心肌收缩力的同时，不会影响舒张功能；

②激活血管平滑肌的KATP通道扩张组织血管，舒张体循环、肺循环和冠状动脉血管，减

轻心脏前后负荷；

③扩张入球小动脉，增加肾血流量改善肾功能。

 

总结

 

➤急诊常见的CRS主要是Ⅰ型；

➤根据临床表现、影像及化验综合判断，早期干预治疗尤为重要；

➤Ⅰ型CRS起因在急性心衰，针对急性心衰的病因及诱因治疗是关键；

➤纠正心衰时要兼顾肾脏功能的保护，尽可能避免或减少采用肾脏损伤大的药物；

➤合理的容量管理是治疗急性心衰合并CRS的基石，注意合理的利尿剂使用及利尿剂抵抗处理；

➤及时采取机械辅助治疗，如IABP、CRRT；必要时可应用ECOM等更进一步措施。