成人支气管扩张的气道廓清技术应用，来看ERS最新声明

导语

气道廓清技术（Airway clearance techniques,ACTs）是支气管扩张患者主要管理策略之一。但在临床实践和研究中，ACT的可及性、实施和报告情况具有不确定性。对此，欧洲呼吸学会（European Respiratory Society,ERS）的声明总结了目前成人支气管扩张相关ACTs应用信息，并提出建议以期改善未来的证据基础。本文对声明提出的六个问题进行了整理。

1. 在成人支气管扩张患者中使用ACTs的生理依据是什么?

➢支气管扩张患者的痰液异常过度浓缩，黏蛋白浓度与疾病严重程度有关。这表明黏液层脱水程度在疾病的病理生理中起着重要作用。

➢促进黏液清除的主要生理机制涉及机械应力，如流体剪切应力、压缩或拉伸应力和渗透压。应用这些作用机制，ACTs具有潜在增强支气管扩张症患者黏液纤毛清除的能力，因为它们可能实现更大的呼气/吸气流速或直接推动气体进入被黏液阻塞的肺部区域以助黏液清除。

2. 各ACTs的生理学基础是什么？各技术有何优势和局限性？

➢ACTs通过结合以下一种或多种作用机制来促进痰液清除：改善侧支通气，提高呼气气流流速，降低总气道横截面积比，利用重力，改变气道压力和产生气道振荡等。但专门评估支气管扩张症患者的上述生理原理数据较少。

➢ACTs的主要优势在于它们可以独立执行，适用于不同的临床环境并易在日常工作中开展。

➢ACTs的主要缺点是执行这些操作需高度注意集中精力、需清洁和定期更换设备、设备噪音或过大、携带和运输困难、缺乏生物反馈和成本较高。

3. 临床上用于治疗成人支气管扩张症的ACTs有哪些？并且是否存在地理位置相关的模式？

➢关于ACTs在各国的临床应用证据有限。根据现有收集数据（澳大利亚、新西兰、美国、日本、英国），支气管扩张症中更常用的ACT是主动循环呼吸技术。呼气末正压、振荡呼气末正压以及基于重力作用的技术也很常用。

➢现有数据显示的有关临床ACTs应用的研究并不总是充分描述应答人群和样本详情信息，有时也未清晰定义所应用的ACTs。并且数据有限，鉴于过去十年中支气管扩张管理的进展，一些数据可能欠缺时效性。

4. 在成人支气管扩张症患者中，从患者呼吸系统功能（如咳痰）、活动程度（如体力活动）和参与度（如自我护理）方面来看，ACTs有效性的临床证据是什么？

➢尽管有关超过6个月/12个月的ACTs 对支气管扩张症患者影响的数据有限，但研究表明，咳嗽对患者的影响减小，健康相关生活质量改善，病情恶化风险降低。这些发现支持了之前发表的关于将ACTs作为成人支气管扩张症治疗管理的一部分的临床建议。但目前尚无关于最佳频率或疗程的证据存在。

➢随机对照试验已经评估了多种ACTs，其中振荡呼气正压（主要为Flutter和Acapella）、重力辅助引流和主动呼吸循环是常用的研究技术。现有文献证据支持应用ACTs治疗，但未表明某种技术更优于其他技术。

➢痰液的重量或体积ACTs常用的结果评估指标。在单次ACTs疗程期间或之后，ACTs会增加患者咳痰量，但有时对痰变化的解释不明确。

5. ACTs在成人支气管扩张症中的应用经验和影响是什么?在成人支气管扩张症患者中，有哪些可感知的障碍和促进因素?

➢患者对ACTs的评价普遍良好。其偏好主要基于技术的独立性、患者对症状缓解的满意度以及治疗效果或难易程度的感知。

➢患者对ACTs的依从性可能与年龄较大、身体功能良好、呼吸道症状较轻、治疗负担较轻以及意识到治疗的必要性有关。

➢患者和医疗保健专业人员的积极参与、充分的动力、时间和资源是可能影响ACTs的障碍和促进因素。

6. 在成人支气管扩张患者中，应如何进行ACTs研究以降低偏倚风险，促进结果比较和进行未来的荟萃分析?

评估ACTs的研究中存在的偏倚风险是不同的。大多数研究报告未明确说明随机分配过程是否隐瞒或存在选择性报告的情况。未来研究应具备充分有力的统计能力，基于对一两个主要结果指标的样本量估计，这些指标应具有充分探索的心理测量学特性。并进行结果评估和统计分析的盲法处理，以降低偏倚。研究报告应清晰并遵循CONSORT报告指南。

参考文献：

Herrero-Cortina B, Lee AL, et al. European Respiratory Society statement on airway clearance techniques in adults with bronchiectasis. Eur Respir J. 2023 May 4:2202053.