EuroPCR 2023｜左心耳封堵术后抗栓，小剂量阿哌沙班优于DAPT

       左心耳封堵（LAAO）后的最佳抗栓治疗方案尚不明确。目前推荐术后给予口服抗凝药物（OAC）或抗血小板药物，其中阿司匹林联合氯吡格雷是应用最广的抗栓方案。在EuroPCR 2023年会上公布的ADALA随机试验结果表明，在左心耳封堵后低剂量直接口服抗凝剂（DOAC）可能是比双联抗血小板治疗（DAPT）更好的选择。与DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）组相比，低剂量阿哌沙班组的3个月血栓栓塞事件、器械相关血栓形成（DRT）和大出血复合主要终点发生风险降低；差异主要来自DAPT组较高的大出血和器械相关血栓形成风险。

研究概要

早期Watchman试验采用的术后抗栓方案是45天的华法林加阿司匹林，随后给予阿司匹林加氯吡格雷治疗6个月，其后改为阿司匹林单药治疗。近年来，直接口服抗凝剂在很大程度上取代了华法林。其他LAAO器械，如Amplatzer Amulet已在术后仅接受抗血小板治疗的患者中进行了研究；而对于第二代Watchman FLX，DAPT已成为一种标准治疗。西班牙巴塞罗那大学诊所医院的Xavier Freixa博士介绍，目前在临床中有许多抗凝加抗血小板的治疗组合，尽管应用最广泛的是DAPT。低剂量的DOAC能否很好地平衡血栓和出血事件风险呢？

ADALA试验纳入成功接受左心耳封堵治疗的房颤患者，探讨了LAAO术后3个月低剂量OAC与标准抗栓治疗的有效性和安全性。将患者随机分为两组，一组给予低剂量阿哌沙班（2.5 mg bid），另一组给予DAPT（阿司匹林+氯吡格雷），治疗3个月。患者的平均年龄为76.6岁，2/3为男性。95.6%的患者发生过出血事件，主要是胃肠道出血。平均CHA2DS2-VASc得分为4.0，平均HAS-BLED得分为3.5。

手术时，67.5%的患者使用Amplatzer Amulet，23.3%使用Watchman，8.9%使用LAmbre，所有患者均成功进行LAAO。手术前后，1名患者出现手术或器械相关的严重不良事件，1名患者出现大出血，均在DAPT组。

3个月内，共有12个主要终点事件，DOAC组2例，DAPT组10例（4.6% vs 21.7%; HR 0.18; 95% CI 0.04-0.84）。DOAC组均为大出血；DAPT组有4例器械相关血栓形成和6例大出血。当合并大出血和小出血时，DOAC组风险显著低于DAPT组（4.6% vs 28.3%; HR 0.14; 95% CI 0.03-0.63）。

注：Ld-DOAC，低剂量直接口服抗凝剂；DAPT，双联抗血小板治疗。

ADALA试验是首个比较左心耳封堵术后两种抗栓策略的随机试验，研究结果与既往的一项非随机研究结果一致。萨尔大学医学中心的Christian Ukena博士认为，ADALA是“一项有趣的、产生假设的试验”，其研究结果需要得到更多数据的证实。未来，ANDES试验将进一步验证低剂量DOAC抗栓策略的安全性和有效性。

资料来源：ADALA: Low-Dose Apixaban Tops DAPT After LAA Closure. Healio. Todd Neale. MAY 18, 2023.