洪天配教授：1型和2型糖尿病属于同一类疾病吗？两者有何差别？

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2023年5月20~21日，第十九届“2023北大糖尿病论坛”于在北京会议中心以线下和线上会议相结合方式盛大举办。北京大学第三医院内分泌科主任、中华医学会内分泌学分会副主任委员、中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长洪天配教授以“1型和2型糖尿病属于同一类疾病吗”为主题进行了精彩的学术讲座。

洪天配教授从流行病学特征、病因学、临床特征与自然病程、筛查与预防策略、治疗策略、临床结局等6大方面进行了深入探讨。

洪天配教授

专家介绍：北京大学第三医院内分泌科主任、二级教授、主任医师、博士生导师；担任中华医学会内分泌学分会副主任委员；中国医师协会内分泌代谢科医师分会副会长；担任ADA精粹 (DiabetesCare/Diabetes)中文版共同主编，中华糖尿病杂志、中华内分泌代谢杂志等6个中文核心期刊的副总编，Diabetology & Metabolic Syndrome副主编，Journal of Diabetes Investigation等SCI期刊的编委。

T2DM是最常见的糖尿病类型

国际糖尿病联盟发布的第10版糖尿病地图显示，2021年全球成人糖尿病患者（20-79岁）比例达10.5%，其中2型糖尿病（T2DM）为最常见的糖尿病类型，占90%以上，而1型糖尿病（T1DM）占比约为2%。然而，基于T2DM人群制订的防控策略可能不适用于T1DM人群。

从病理生理特点看，T2DM比T1DM更加复杂

洪天配教授指出，在病理生理方面，T1DM是T/B细胞介导的自身免疫损伤胰岛β细胞导致的疾病；而T2DM的病理特点相对于T1DM更加复杂，既往认为T2DM的病理生理机制包括“三重奏”——胰岛β细胞功能受损、胰岛素抵抗及肝糖输出增加。随着研究的不断探索，DeFronzo教授于2008年将“三重奏”扩展至“八重奏”。此外，T2DM发生的危险因素包括遗传易感性、静坐的生活方式、不健康饮食、肥胖等。

T1DM与T2DM的临床特点和自然病程差异

在临床特征方面，洪天配教授对T1DM与T2DM之间的临床特点进行了深入且细致的比较（图1）。

图1. T1DM与T2DM之间的临床特征比较

在自然病程方面，T1DM的自身免疫进展可分为3期：免疫激活期、加速期及慢性进展期；T1DM的临床转归也相应分为3个阶段：第1阶段，胰岛自身抗体阳性，但血糖正常；第2阶段，胰岛自身抗体阳性，且血糖轻度升高，但未达到糖尿病诊断标准；第3阶段，胰岛自身抗体阳性，达到糖尿病的诊断标准。在第2阶段和第3阶段的早期，即自身免疫进展的加速期，此时是免疫治疗的重要时间窗。

对于T2DM而言，由于胰岛素抵抗的持续加重，胰岛β细胞最终无法代偿日益增加的胰岛素分泌需求，使高血糖进行性恶化，从而推动从正常糖耐量向糖尿病前期再到T2DM的方向进展。

图2. 1型糖尿病的自然病程

图3. 2型糖尿病的自然病程

从筛查与预防策略看，T1DM与T2DM相差甚远

在筛查策略方面，洪天配教授指出，T1DM的筛查包括胰岛自身抗体（谷氨酸脱羧酶抗体[GADAb]、胰岛细胞抗体[ICA]等）、遗传易感性等位基因分析（人类白细胞抗原[HLA]等）、代谢风险评估指标（葡萄糖耐量-胰岛素/C肽释放试验等）及风险预测模型，其中，DPT01研究纳入了年龄、体重指数、血糖、C肽等指标，构建了DPT-1危险评分，可用于预测抗体阳性的一级亲属的发病风险；而T2DM的筛查主要是针对糖尿病高危人群进行早期筛查。在预防策略方面，洪天配教授指出，T1DM和T2DM均包含三级预防，但两者在内容上具有明显的差异（图4）。

图4. T1DM和T2DM的预防策略

基于当前治疗理念，探索未来治疗新趋势

在治疗策略方面，洪天配教授提到，目前已有治疗策略相关的循证医学证据（如DCCT、UKPDS、VADT、ADVANCE、ACCORD等大型研究）为糖尿病及其并发症的治疗提供了宝贵的指引方向。

➤T1DM治疗理念：由于胰岛素分泌绝对不足，T1DM患者需要终生胰岛素替代治疗以维持生命；早期严格控制血糖，可以显著降低T1DM微血管和大血管并发症的风险。

其中，DCCT研究（糖尿病控制和并发症研究）显示，严格的血糖水平控制可以显著降低T1DM的微血管并发症风险；EDIC（糖尿病干预和并发症流行病学研究）研究表明，早期严格控制血糖可以降低T1DM患者远期的非致死性心肌梗死、卒中及心血管死亡风险达57%。

图5. DCCT研究及其后续的EDIC研究的主要结果

➤T2DM治疗理念：从以单纯“控制血糖”为中心，转向以“改善心血管和死亡结局”为中心兼顾控制血糖，再到“以患者为中心、多因素共同管理”。

2023美国糖尿病协会（ADA）指南和《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》（以下简称“2020 CDS指南”）两大糖尿病权威指南均对T2DM及其不同合并症的治疗进行了详细的推荐，其中2020 CDS指南指出，生活方式干预和二甲双胍仍然是T2DM的一线治疗方案（图6）。

图6. 2023 ADA指南和2020 CDS指南关于T2DM及其合并症的治疗路径

在未来治疗趋势方面，洪天配教授指出，免疫治疗、细胞治疗（胰岛移植和干细胞移植）及人工胰腺在T1DM患者中的临床研发是未来的治疗学研发新方向，而对于T2DM患者的治疗仍然强调科学、合理的综合控制（包括降糖、降压、调脂、体重管理、必要的抗血小板治疗等），早期联合治疗是克服临床惰性的重要策略，联合治疗需要兼顾病理生理学上的“八重奏”，理想的降糖药物联合治疗应该考虑到机制互补、安全降糖、综合达标、器官保护、使用方便等特点。

T1DM与T2DM的临床结局差异

在临床结局方面，澳大利亚的一项队列研究显示，T1DM患者的高血糖、低血糖及下肢截肢的发生率高于T2DM患者，而T2DM患者的心肌梗死、心力衰竭及卒中发生率高于T1DM患者。此外，在15-30岁的T2DM患者中，全因死亡和心血管死亡风险显著高于15-30岁的T1DM患者。

演讲尾声，洪天配教授对此讲题进行了全面的总结，他明确指出，T1DM与T2DM不是同一类疾病，在全球糖尿病患者中，以T2DM患者最为常见。T1DM与T2DM之间在病因学、临床特征与自然病程、筛查与预防策略、治疗策略、临床结局等方面均存在明显差异，目前国内外权威指南针对T1DM和T2DM均提出了不同的治疗理念和管理策略。尽管T1DM在糖尿病总人群中仅是“可怜的极少数”，但非常希望未来在制定疾病防控策略时，应该关注T1DM与T2DM的不同，以促进我国T1DM防治水平的快速提升。此外，期待在未来，新的突破性治疗方法能够早日进入临床应用，助力更多糖尿病患者实现获益。

整理：Selina

校对：田字格

审核：洪天配教授