徐燕教授、杨光忠教授：ASCT的优化与探索，为MM患者带来更好生存

会议官网中华医学会第二次全国浆细胞疾病学术会议 时间：2023/05/12~05/13 地点：青岛金沙滩希尔顿酒店 进入会议

目前，多发性骨髓瘤（MM）的移植方式包括自体造血干细胞移植（ASCT）、异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）、ASCT序贯allo-HSCT等。由于MM患者中位诊断年龄较大等原因，allo-HSCT未能作为大部分新诊断MM患者的首选。至今为止，ASCT仍是适合移植MM患者的主要治疗方式。2023年5月12-13日，中华医学会第二次全国浆细胞疾病学术会议在山东省青岛市盛大召开。与会期间，医脉通特邀中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院血液学研究所）徐燕教授和首都医科大学附属北京朝阳医院杨光忠教授接受采访，谈一谈ASCT在MM领域的应用和进展。

01预处理方案仍在探索，未来ASCT更加深入人心

大剂量美法仑的地位不可动摇，新方案仍在探索

20多年前，IFM9502研究奠定了美法仑（200 mg/m²）（MEL200）在MM中的标准预处理方案地位。此后，对于MM移植前的预处理方案也在不断进行探索，如美法仑联合白消安（BU）、卡莫司汀（BCNU）、硼替佐米或苯达莫司汀，美法仑替代治疗方案的研究，以及美法仑最佳剂量的研究。目前，一些研究数据显示，美法仑联合BU或BCNU可进一步提升无进展生存（PFS），但总生存并没有进一步改善。美法仑联合硼替佐米没有进一步提高疗效。另外，CVB方案（环磷酰胺、依托泊苷和白消安）与美法仑相比，同样没有提高疗效，却提高了整体不良反应的发生率以及严重程度。总体来看，MEL200作为移植前预处理方案的地位依然不可撼动，对于重度肾功能不全的患者可减量至140mg/m²。总体耐受性良好，但部分患者饱受严重黏膜炎的折磨，期待未来开展的研究能为MM患者探索更安全，耐受度更高的预处理方案。

《2023年CSCO造血干细胞移植指南》首次加入ASCT，未来可提高患者接受度

中国MM患者对ASCT的接受程度较低。目前，在一些移植中心适合移植的患者中，只有40-50%左右的患者最后接受了移植治疗，其他移植中心仅为5-10%左右。《2023年CSCO造血干细胞移植指南》（下面简称为指南）是临床医生的重要参考，对临床医生有指导作用。2023年首次将ASCT写入指南中，首先提高了医生对ASCT的接受度，医生做好患者的教育工作，从而提高MM患者对ASCT的接受度。ASCT的广泛应用可提高患者疗效和延长患者生存。MM虽然无法治愈，但更多患者接受移植后，PFS得到延长，也会增加后续患者的治疗机会。未来，临床医生需要更好的学习该指南，提高ASCT在医生、患者和患者家属的心中的接受度。

02移植患者的基础状况评估与干细胞动员的新进展

良好的基础状态是MM患者能否移植的重要因素

ASCT是一个超大剂量化疗和自体造血干细胞回输的过程。超大剂量化疗需要患者有良好的基础状态。目前，年龄已经不是ASCT的限制条件，患者的身体状况、基础状态是决定患者能否进行ASCT的非常重要的因素。移植患者的身体状态要求如下：

心脏功能：纽约心脏协会（NYHA）分级在二级以内；无需治疗的心律失常；需要治疗的低血压状态，常见于继发淀粉样变性累及心血管的MM患者，对此类患者建议延迟移植或不移植。

肺功能：患者的肺功能应处于代偿期，在移植过程中，有一定比例的感染风险，感染可能会导致患者出现呼吸衰竭。多数患者的肺功能较好，但中老年患者慢性阻塞性肺疾病（COPD）的发生率较高。伴有肺基础疾病的患者需要进行肺功能评估，如支气管扩张、陈旧肺结核等。

肝功能：肝功能处于正常状态，转氨酶在正常上限的两倍内。在移植时，既往患有病毒性肝炎史的患者应得到有效控制，肝炎病毒处于静止状态，同时注意对该人群病毒的监测。

肾功能：对患者肾功能没有明确要求。与肾功能正常患者相比，合并肾功能不全患者移植后不良反应的发生率相对较高，但总体较为安全。

活动性感染：对伴有活动性感染的患者建议推迟移植，先控制感染。

糖尿病：糖尿病会继发眼底血管病变、糖尿病足等一些合并症，影响患者的生活质量。在移植过程中，如血糖控制不佳，患者因血糖问题可能会加重感染的风险。若糖尿病合并症严重的患者，可能不适宜移植。

生活自理：不建议处于治疗期或不稳定期的精神系统疾病患者进行移植；此外，患者需要在层流病房进行移植以降低感染风险，因此需要在没有人员陪护的情况下，患者具有基本生活自理的能力。

动员过程适时联合CXCR4拮抗剂，有助于提高MM患者动员率

ASCT成功的前提是采集到足够的造血干细胞，造血干细胞的数量直接决定了干细胞植入成功的概率。在移植前，部分动员患者可能会出现造血干细胞采集质量不高、数量不够的情况。这部分患者在动员过程中要注意监测患者外周血CD34+细胞计数。采集的前一天，外周血CD34+细胞计数偏低，建议患者适时使用新型动员剂普乐沙福以提升动员成功率。采集第一天，CD34+细胞计数<1×10⁶/kg（计划双次自体移植的患者，首日CD34+细胞计数<2×10⁶/kg），建议当天晚上加用普乐沙福进行挽救。这种情况下，仍然没有采集到足够的CD34+细胞，建议适合ASCT的患者采取二次动员。在二次动员过程中，及时加用普乐沙福会显著提升MM患者的采集成功率和优质采集率。

另外，今年《Nature Medicine》杂志上发表了一种新型CXCR4拮抗剂——Motixafortide的随机III期研究。研究结果显示，首日88.8%的MM患者接受G-CSF+Motixafortide达到优质动员（≥6×10⁶ CD34+细胞计数）。Motixafortide为MM患者的成功动员和优质动员提供了种保障。不久的将来，Motixafortide可能会应用于临床中。

徐燕 教授

中国医学科学院血液病医院 淋巴瘤诊疗中心 医学博士 副主任医师 硕士生导师

北京协和医学院研究生院 博士

哈佛大学Dana-Farber癌症研究院 博士后

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤学组 委员

中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组 委员

天津市抗癌协会血液肿瘤专业委员会 委员

以第一作者或通讯作者在Blood, Frontier in Oncology, Stem Cells Dev, Leuk Lymphoma, Clin Lymphoma Myeloma Leuk等杂志发表SCI论文十余篇。

主持国家自然基金两项、协和临床转化研究1项、教育部新教师基金一项，作为主要成员参与国家科技支撑计划、国家自然科学基金重点项目、创新工程等。

杨光忠 教授

首都医科大学附属北京朝阳医院血液科 主任医师，医学博士

首都医科大学血液病学系 委员、办公室主任

亚洲骨髓瘤网络（AMN） 委员

中国医药教育协会血液分会青年委员会 副主任委员

中国人体健康科技促进会浆细胞疾病分会 委员

中国中西医结合学会血液学分会 青年委员

中国抗癌协会中枢神经系统淋巴瘤工作组 委员

中国华氏巨球蛋白血症工作组 成员

中国Castleman病协作组 成员

北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会 常务委员

北京中西医结合学会血液学分会 青年委员

北京癌症防治学会恶性血液病分会 委员

北京癌症防治学会造血干细胞移植分会 委员

European Journal of Hematology、Frontier Medicine等审稿专家

擅长多发性骨髓瘤等浆细胞疾病诊治

以第一作者发表论文20余篇，参编/译专著6部，参编临床指南2部

参与多项关于多发性骨髓瘤的课题研究和新药临床试验