2023-05-22 18:22:51来源：中华全科医师杂志,2021,20(6) :631-638阅读：34次
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病。痛风自然病程分为无症状高尿酸血症期、急性发作期、发作间歇期和慢性痛风石病变期。其中，典型痛风发作常于夜间发作，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰，疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。痛风发作时患者疼痛难忍，常使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素等药物缓解症状。本文主要介绍痛风急性发作的治疗和预防。
急性期痛风的药物治疗
痛风急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状和疼痛。应卧床休息，抬高患肢，最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。2022年6月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发表的痛风的诊断和管理指南表示，痛风发作的一线治疗是非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素。这与国内诊疗规范的建议一致：一线治疗药物为秋水仙碱和NSAIDs，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。
秋水仙碱：早期、小剂量
秋水仙碱用于痛风抗炎镇痛的治疗。当痛风发作时，建议早期、小剂量起始秋水仙碱治疗。具体而言，建议秋水仙碱首剂1mg，此后0.5mg、2次/d。最好在痛风急性发作12h内开始用药，超过36h疗效将明显下降。如果患者eGFR30~60ml/min时，秋水仙碱剂量应≤0.5mg/d；如eGFR15~30ml/min时，秋水仙碱应≤0.5mg/2d；而eGFR<15ml/min或透析患者禁用该药。
非甾体抗炎药：早期、足量
痛风急性发作应尽早应用足量NSAIDs的速效剂型。NSAIDs有消化系统溃疡、出血和穿孔风险，对此NICE指南表示，可以考虑为服用NSAIDs的患者添加质子泵抑制剂。使用NSAIDs也可能出现肾损害，因此应注意监测肾功能；eGFR<30ml/min且未透析的患者不宜使用。
糖皮质激素：短期
糖皮质激素主要用于急性痛风发作伴有全身症状，或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌，或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg/kg/d连续用药5~10d停药，或用药2~5d后逐渐减量，总疗程7~10d，不宜长期使用。NICE指南还表示，可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素治疗痛风发作。
其他治疗药物
如果患者对NSAIDs、秋水仙碱和糖皮质激素这三类药物均存在禁忌证、不耐受或无效，则可以使用白细胞介素-1（IL-1）抑制剂治疗。
降尿酸治疗
目前各版本的指南或临床治疗规范尚未明确是否应在痛风急性发作期开始降尿酸治疗。因血尿酸波动可导致痛风急性发作，大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物，须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。但如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作，则可以持续使用降尿酸药物，并同时进行抗炎、镇痛治疗。
目前我国常用的降尿酸药物包括别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。此外，聚乙二醇重组尿酸酶、URAT1抑制剂和caspase-1抑制剂等新型降尿酸药物也显示出一定疗效；阿那白滞素和canakinumab也是治疗急性痛风发作的有效替代疗法。
除了上述药物治疗之外，NICE指南建议，痛风发作患者对患处进行冷敷可能有助于缓解疼痛。
预防痛风急性发作的措施
降尿酸治疗期间痛风易反复发作，可进行预防性治疗。例如低剂量口服秋水仙碱（0.5mg，1~2次/d）、NSAIDs或糖皮质激素（5~10mg/d）。此外，调整生活方式同样有助于痛风的预防和治疗。依据《2016中国痛风诊疗指南》，应建议痛风患者遵循以下10项建议：
（1）限酒；
（2）减少摄入高嘌呤食物的摄入；
（3）防止剧烈运动或突然受凉；
（4）减少摄入富含果糖饮料；
（5）大量饮水（每日2000ml以上）；
（6）控制体重；
（7）增加摄入新鲜蔬菜；
（8）规律饮食和作息；
（9）规律运动；
（10）禁烟。
参考文献：
1.中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.痛风基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2021,20(6) :631-638.
2.徐东,朱小霞,曾学军,等. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2020,59(6):421-426. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200327-00306.
3.佟欣,康若馨,张宝玉. 痛风急性发作期降尿酸治疗的研究进展[J]. 中国现代医生,2022,60(31):127-130,135.
4.NICE guideline .Gout: diagnosis and management (NG219). Published: 9 June 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng219
5.中华医学会风湿病学分会. 2016中国痛风诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2016,55(11):892-899. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016.11.019.