2023PUDF| 陈伟教授：细谈糖尿病的医学营养治疗策略，是否存在“最佳饮食模式”？

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引言：糖尿病的医学营养治疗——遵循“个体化原则”，加强多学科协作。

2023年5月20日，由北京大学糖尿病中心、《中国糖尿病杂志》联合主办的第十九届“2023北大糖尿病论坛（PUDF）”正式拉开帷幕。本次会议在北京会议中心以“线上+线下”的形式举办，会议主题为“为糖尿病画像”。

会上，中国医学科学院北京协和医院陈伟教授以“糖尿病管理的营养疗法”为题进行了精彩的学术讲座。陈伟教授立足指南向大家分享了医学营养治疗对于糖尿病管理的重要意义，并详细介绍了有关糖尿病患者饮食模式的前沿学术进展，就糖尿病的营养干预策略进行深入探讨。

陈伟 教授

➤中国医学科学院北京协和医院临床营养科主任医师，博士学位，博士生导师，博士后导师

➤中国营养学会临床营养分会主任委员，中华医学会肠外肠内营养学分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理主任委员，中国医师协会营养医师专业委员会总干事

➤参加国家多项课题研究工作，获得省级科技奖4项。发表学术论文120余篇，第一作者及通讯作者SCI收录41篇，主持撰写专业及科普书籍22部。《NCP》、《APJCN》杂志通讯编委

➤致力于临床患者的各种类型的营养不良防治工作，主导人工营养支持的实施全过程以及肥胖相关慢性疾病、糖尿病等营养干预。在行业内编写基于医学减重、糖尿病的循证指南和专家共识多部，掌握国际前沿的技术。在国内率先开发医学营养减重体系、家庭营养支持、临床营养诊断的教育和培训工作

医学营养治疗应贯穿糖尿病管理始终

自胰岛素应用临床以来，随着饮食管理的介入，糖尿病的治疗在发生变化。与此同时，随着糖尿病治疗药物的不断研发，也迫使饮食方案不断调整，从早期的以极低碳水化物为主到21世纪以循证医学为导向后逐渐增加碳水化合物的比例，并且强调个体化饮食。

陈伟教授指出，近十几年来，有关糖尿病患者饮食管理的研究层出不穷。自2010年中国首部《糖尿病医学营养治疗指南》（简称“指南”）出台，到2016版及2022版指南更新，均在以循证的模式探讨糖尿病患者应用何种饮食方式。

医学循证证据推动指南革新，随着证据的积累，医学营养治疗在糖尿病管理中的地位日益重要，国内外权威指南均一致认为营养治疗应贯穿糖尿病管理全程，并指出通过医学营养治疗可帮助糖尿病前期或新诊糖尿病患者实现糖尿病逆转或缓解。

医学营养治疗：聚焦肥胖糖尿病患者的体重管理

陈伟教授指出，基于Direct研究积极结果，2018年《美国临床内分泌医师协会（AACE）/美国内分泌学会（ACE）：2型糖尿病的综合管理策略》强调，体重管理需贯穿糖尿病治疗始终，包括营养在内的生活方式干预应当作为所有2型糖尿病（T2DM）合并肥胖治疗的基础。

关于减重目标，《美国糖尿病学会（ADA）糖尿病医学诊疗标准》强调，减重≥5%即可改善代谢，而《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》则建议超重/肥胖T2DM成人患者的减重目标为5%~10%的体重。对此，陈伟教授表示，通过药物或是联合生活方式，都能够实现这个看似并不大的目标，这无疑增强了我们的信心。

医学营养治疗：是否存在“最佳饮食模式”？

在确定目标后，应该选择何种饮食模式帮助患者在控制体重的同时改善代谢呢？

➤地中海饮食、DASH饮食和江南饮食

相关研究已证实，地中海饮食和DASH饮食均有利于帮助糖尿病患者减轻体重，但两者均是结合各自国家的生活背景所倡导。陈伟教授指出，江南饮食模式是更适合国人的健康膳食模式。

➤间歇性禁食（IFD）

IFD是一种进食和禁食交替进行的饮食方式，有不同的断食实施方案，但到底哪种断食方案是最佳的呢？对此，陈伟教授指出，“5+2”轻断食方案的RCT研究得到的有益结果似乎更为理想。一项纳入12项RCT和对照试验研究的系统综述和荟萃分析结果显示，与常规饮食或连续热量限制饮食相比，IFD干预后，患者空腹血糖水平显著降低。

➤低升糖指数（GI）饮食

低GI饮食是糖尿病患者常用的饮食模式之一，相关研究证实，在伴或不伴糖尿病的肥胖人群中，低GI能量限制饮食可改善能量适应，有利于降低体重并可能维持体重。

➤极低碳水化合物/生酮饮食

极低碳水化合物/生酮饮食短期内减重优势明显，血糖改善迅速，但在长期实践中通常难以坚持。当T2DM患者实施极低碳水化合物/生酮饮食时，需评估联合药物治疗的风险与获益，如是否增加低血糖发生风险等。

医学营养治疗是否存在理想的宏量元素摄入比例？陈伟教授结合ADA指南指出，目前对于糖尿病患者或有糖尿病发病风险的人来说，碳水化合物、蛋白质、脂肪的供能占比并没有一个理想比例；宏量元素的供能占比应依据患者的饮食偏好、代谢控制目标等进行调整。

进食节律对糖代谢的影响：“一日三餐”相较“少食多餐”更能有效降低HbA1c水平

陈伟教授指出，进食节律包括用餐频次、餐间能量分配以及用餐时间，对T2DM患者的血糖代谢均会产生影响。

在进食频次方面，一项比较一日三餐与少食多餐，对使用胰岛素治疗的肥胖T2DM中代谢影响的临床研究结果显示，相较于少食多餐的进食模式，一日三餐能更有效降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，减少血糖波动，提升葡萄糖目标范围内时间（TIR）比率。

在进食时间方面，限时饮食（TRF）提倡与生物节律匹配进食时间，有利于改善相关代谢因素。但目前TRF实施并无统一标准，且绝大数TRF临床研究周期短，纳入人群少，TRF的长期有效性及安全性未来仍需进一步验证。

未来展望：糖尿病的精准营养治疗令人期待

陈伟教授指出，由于不同个体的营养代谢差异，即使是同一种饮食也可能产生不同的餐后血糖反应，除食物外，多个因素都可能影响个体的血糖水平。随着精准医学的概念不断延伸，在公共卫生领域也诞生了"精准营养"的理念。通过精准营养治疗，可以帮助患者制定效果最佳的饮食方案。

本文小结

最后，陈伟教授最后总结道，尽管有多种饮食模式可为糖尿病患者带来疾病获益，但由于个体情况差异，让糖尿病患者接受统一模式的饮食方案并不现实，而且并没有一个完美的饮食方案适合所有的糖尿病患者，因此，无论是物质还是模式，个体化原则最为重要。此外，糖尿病的医学营养治疗需要多学科协作，才能够帮助患者实现长期疾病控制。

整理：安墨

校对：田字格

审核：陈伟教授