专家视角：全风险人群时代主动脉瓣狭窄治疗如何选择？

主动脉瓣狭窄（AS）是常见的潜在致命性心脏疾患。部分患者因高龄、心功能差以及合并其他疾病而无法接受外科开胸换瓣手术，而内科保守治疗效果不佳，患者病死率较高。近年来，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）迅速发展，成为AS的有效治疗手段。那么，当今全风险人群时代AS该如何进行治疗选择？在第二十六届全国介入心脏病学论坛暨第十二届中国胸痛中心大会（CCIF＆CCPCC2023）上，来自空军军医大学西京医院的陶凌教授对此进行了讲解。

首例TAVI手术

2002年，Cribier教授在Circulation上发表了全球首例TAVI手术。该患者存在外科手术禁忌证，因此，此次手术的成功证实了TAVI可作为存在外科禁忌证患者的替代治疗策略，可为此类瓣膜性心脏病患者带来获益。

基于循证证据，TAVI适应证逐渐拓宽

1.极高危/高危患者

➤PARTNER 1 B研究（n=358）入选了不适合外科手术的重度钙化性主动脉狭窄（CAS）患者。结果显示，与标准药物治疗相比，TAVI治疗可显著降低1年全因死亡率（30.7% vs 50.7%，P＜0.001）以及全因死亡或再住院死亡的复合终点（42.5% vs 71.6%，P＜0.001）。值得注意的是，在该研究随机接受标准治疗的患者中，有6名患者在5年随访时仍然存活，其中5名患者在研究之外进行了瓣膜置换手术。陶教授表示，这说明有手术需求的患者将来可能进行TAVI，并因此而获益。

➤PARTNER 1 A研究纳入了外科手术高危的CAS患者，研究显示，在1年的全因死亡方面，TAVI非劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR）（24.2% vs 26.8%，P=0.44，非劣效）。

➤CoreValve HR研究中，在1年的全因死亡方面，TAVI非劣于SAVR（14.2% vs 19.1%，P=0.04 ，优效）。

➤来自中国两家中心数据显示，在10795 名严重AS患者有主动脉瓣置换术（AVR）指征的患者中，没有接受瓣膜置换手术的比例仍然较大。陶教授表示，对于此部分患者，其生活质量和生存寿命有限，TAVI可为此部分患者提供更多机会。

➤高危患者TAVI与SAVR术后的中期生存率相似。PARTNER 1 A研究与CoreValve HR研究中，TAVI与SAVR在5年全因死亡率方面并没有统计学差异。

2.中危患者

➤对于中风险的严重AS患者，TAVI是一种不劣于SAVR的治疗选择。

➤PARTNER 2 A研究将AS患者扩展至外科手术中等风险的人群，结果显示，TAVI和SAVR在1年全因死亡或致残性卒中复合终点方面没有统计学差异（14.5% vs 16.4%，P=0.24）；这一趋势延续至5年随访，TAVI与SAVR在5年全因死亡或致残性卒中的主要终点发生率方面无显著差异（47.9% vs. 43.4%，P＝0.21）。

➤同样在SURTAVI研究中，TAVI或SAVR术后，处于中等手术风险的老年严重AS患者的5年死亡或致残性卒中的主要复合终点没有统计学差异。

3.低危患者占绝大多数

PARTNER 3研究和EVOLUT Low Risk研究更进一步探索了低外科手术风险的患者人群接受TAVI治疗的预后效果。

➤PARTNER 3 研究入选了外科手术低风险的严重AS患者，1年随访结果显示，TAVI和SAVR在全因死亡/卒中/再住院的主要终点方面的发生率分别为8.5%和15.6%。随访2年时，TAVI持续显示优势，其主要终点发生率仍低于SAVR（11.5 % vs 17.4 %，P＜0.001）。

➤Evolut Low Risk研究的12个月随访结果显示，TAVI和SAVR在全因死亡/卒中的终点方面的发生率分别为2.9%和4.6%。在24个月时，TAVI组的主要终点发生率为4.3%，SAVR组为6.3%（P=0.084）。

4.低中危患者

➤NOTION研究是全球首个观察TAVI用于外科手术低中危的AS患者的前瞻性随机对照研究。在手术风险较低的严重AS患者中，8年随访后，TAVI和SAVR在主要终点（全因死亡、卒中、心肌梗死）及瓣膜失败风险方面无显著统计学差异。从长期性来说，TAVI不劣于SAVR。

➤UK TAVI研究共纳入英国34个中心913例≥70岁的严重有症状AS患者（平均年龄81岁，STS评分2.6%），患者随机接受TAVI和SAVR。结果显示，TAVI组患者在1年全因死亡率方面不劣于SAVR。

TAVI适用于全风险范围的重度AS患者

➤2019年发表的一项包括8项随机对照试验的荟萃分析综合比较了全风险范围内重度AS患者TAVI和SAVR的安全性和疗效。结果提示，与SAVR相比，无论基线手术风险和经导管心脏瓣膜（THV）系统类型如何，TAVI都与2年内全因死亡和卒中减少有关。

√围手术期事件：

从荟萃分析结果来看，相较于SAVR，TAVI组术后急性肾损伤、新发房颤和主要出血事件发生率分别降低46%（P=0.002）、66%（P＜0.001）、56%（P＜0.001）。

√起搏器植入：

TAVI组的术后永久性起搏器植入率较SAVR组更高，且自膨瓣TAVI的永久性起搏器植入发生率较球扩瓣TAVI明显更高。

√中度以上瓣周漏：

随着器械的改进，TAVI术后瓣周漏发生率逐渐降低，但TAVI组的瓣周漏发生率仍然高于SAVR。

瓣膜耐久性

随着TAVI治疗向年轻、低风险、预期寿命较长的患者转移，瓣膜的耐久性也越来越重要。

➤在为期6年的NOTION试验中，SAVR的结构性瓣膜衰败显著高于TAVI（24% vs 4.8%，P＜0.001）。另外，NOYION研究也提示，与SAVR相比，TAVI术后的平均跨膜梯度更低，瓣膜有效孔面积更大。这一显著差异一直持续到术后6年。

➤Corevalve Evolut Pooled Analysis探索了Corevalve/Evolut TAVI与外科换瓣5年结构性衰败率。研究发现，在中高危重度AS患者中，TAVI较外科换瓣结构性瓣膜衰败5年发生率更低；在小瓣环（≤23 mm）患者中，TAVI较外科换瓣结构性瓣膜衰败5年发生率显著更低。

➤综合多项研究中TAVI瓣膜长期耐久性的数据来看，估计8年后接受TAVI治疗的患者因结构性瓣膜衰败而需要再处理的患者不足5%，具有非常好的前景。

那么现在面临的一个问题是，对于年轻患者，优先进行TAVI还是SAVR？

综合既往研究数据，先行TAVI后之后再行SAVR组死亡及并发症发生率相较于其他两组数值偏高。陶教授表示，由于各组患者基线不同、早期进行TAVI的患者多为极高危/高危患者、SAVR发展史较长等原因，这项比较可能并不公平。随着TAVI相关研究数据的不断积累，相信未来先行TAVI后之后再行SAVR的低龄患者的死亡率及并发症发生率会有所改善。

低龄患者全生命周期管理

随着技术进步，低龄患者的全生命周期管理很快会成为临床面临的一个重要问题。陶教授表示，如果TAVI第一次革命为高危/极高危患者提供了手术机会，那么第二次革命就需要评估和平衡年轻AS患者治疗的有效性和安全性，以及全生命周期管理。

全生命周期管理需要植入技术不断改进，未来仍需考虑冠状动脉再通、瓣周漏、永久起搏器植入、瓣膜耐久性以及人工瓣膜匹配的问题。

图1 全生命周期管理TAVI面临的问题和挑战