2023-05-24 09:49:13来源：中华内科杂志,2020,59(3):172-185阅读：31次
系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，如不及时治疗，会造成受累脏器的不可逆损害，最终导致患者死亡。近几十年来，SLE患者的总体生存率显著提高，特别在早期识别和早期诊断及优化并发症管理之后。虽然通常情况下感染是可以预防的，但其仍是SLE患者死亡的主要原因之一。
感染可以发生在SLE发展的任何阶段，其发生率高且病死率高。在我国，SLE患者因感染而死亡的比例逐年上升，已超过50%，目前感染已成为我国SLE患者死亡的首位病因。因此，重视感染风险，制定合理的预防和治疗方案对改善SLE患者的生存至关重要。
感染预防措施六条提要：
1.如无明显禁忌证，均使用羟氯喹；
2.优先使用低剂量环磷酰胺；
3.使用最低有效剂量的糖皮质激素；
4.利妥昔单抗用药前检查免疫球蛋白水平；
5.对于发热患者，考虑感染的可能性；
6.如情况允许，在免疫抑制治疗前接种疫苗。
一、哪些SLE患者易发生感染？
SLE患者并发感染多方面因素有关，例如年龄、既往用药和疾病严重程度等。具体来说，糖皮质激素和免疫抑制剂使用不当、疾病活动度高、受累器官数量多以及发病年龄小等是SLE合并感染的主要危险因素，具有这些特征的患者更容易并发感染。并且，血清超敏C反应蛋白超过50mg/L、降钙素原超过0.5μg/L、淋巴细胞计数≤1.0×109/L，同样提示感染风险增加。
此外，还有研究显示，年龄大、病程长、合并有基础疾病（例如糖尿病、间质性肺病和脑卒中等）的SLE患者也更容易并发感染。悉知感染的风险因素，及时评估SLE患者的感染风险，是预防和治疗感染的重要环节。
二、SLE患者会出现哪些类型的感染？
SLE患者所并发的感染中，87%为细菌感染，11%为病毒感染，1.3%为真菌感染。其中呼吸道、泌尿道及皮肤软组织是最常见的感染部位。常见病原体包括肺炎链球菌、大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，常见病毒感染包括带状疱疹、巨细胞病毒和人乳头瘤病毒（HPV），常见真菌感染包括隐球菌、曲霉菌和念珠菌。
三、如何预防SLE患者并发感染？
为了降低SLE患者的感染风险，需要优化临床管理的几个方面，包括合理使用免疫抑制剂，增加羟氯喹的依从性，提高疫苗接种率等。
谨慎使用免疫抑制剂可降低感染风险。例如糖皮质激素与感染有剂量依赖性。2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南建议，在可能的情况下，糖皮质激素应减至＜7.5mg/天或停用；低剂量环磷酰胺治疗狼疮肾炎比高剂量方案更适合，因为两者疗效相当，但低剂量的感染率更低。同时，羟氯喹是控制SLE病情同时可有效降低感染风险的“重量级”药物，临床中应充分发挥其作用，并提高患者用药依从性。此外，在利妥昔单抗治疗前应检查免疫球蛋白水平，以监测药物可能引起的低丙种球蛋白血症。
接种疫苗也是SLE患者预防感染重要步骤。尽管有国内外指南的建议，但目前总体疫苗接种率仍较低。对于不同的感染类型，筛查及疫苗接种建议如下：
乙肝：免疫抑制治疗前筛查。如有需要可考虑治疗或预防，如有感染风险则接种疫苗；
丙肝：如果感染风险高，在免疫抑制治疗前筛查。如果已感染，须考虑治疗；
带状疱疹：50岁以上的个体，考虑接种疫苗；
人乳头瘤病毒：69岁之前每年定期筛查宫颈癌。按照一般人群的建议接种HPV疫苗；
流行性感冒：每年接种疫苗；
肺炎球菌感染：接种PCV13和PPSV23疫苗；
肺孢子菌肺炎：需要进行个人风险评估。暂无一致的预防建议，有研究建议预防性用药（泼尼松，>30mg/天，治疗≥4周）；
粪类圆线虫：对于疫区患者，免疫抑制治疗前需进行筛查。如已感染则需要治疗；
结核：免疫抑制治疗前进行筛查。如有潜伏性和活动性结核则需要治疗。
目前为止，尚缺乏有效区分SLE复发和感染的工具，因此准确且快速地鉴别发热或炎症标志物升高是否归因于感染存在挑战。临床中，对于所有发热的免疫功能低下患者，建议排除感染，特别是在无其他活动性SLE体征的情况下，同时还需认识到感染和疾病复发可能同时存在。对于有急性症状的患者，应进行脓毒症检查，并考虑经验性抗生素治疗，直至明确诊断。
参考文献：
1.中华医学会风湿病学分会,国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心,中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J]. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185. DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.
2. Yann Nguyen, Nathalie Costedoat-Chalumeau. Serious infections in patients with systemic lupus erythematosus: how can we prevent them[J]? The Lancet Rheumatology.Volume 5, Issue 5,2023,Pages e245-e246.
3.王红霞,高佳,郝佳瑶,等. 系统性红斑狼疮感染危险因素及预测模型的研究进展[J]. 中华风湿病学杂志,2022,26(12):845-850. DOI:10.3760/cma.j.cn141217-20220517-00208.
4.Barber MRW, Clarke AE. Systemic lupus erythematosus and risk of infection[J]. Expert Rev Clin Immunol. 2020 May;16(5):527-538. doi: 10.1080/1744666X.2020.1763793. Epub 2020 Jun 1. PMID: 32478627.