2023-05-27 20:00:00来源:Acta Psychiatr Scand. 2023 May 12.阅读:21次
医脉通导读
本项网络meta分析纳入了59项随机对照研究,对SRI标准治疗基础上的32种强迫症增效治疗药物的疗效进行了比较,包括抗精神病药、谷氨酸能药物、抗炎药物、5-HT受体调节剂等。
综合评估研究数据及证据质量后,美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼是SRI标准治疗基础上的最有效的强迫症增效药物。阿立哌唑、普瑞巴林、托吡酯、利培酮也可能有效,但证据质量低。
强迫症患者的难治性与YBOCS总分减分显著相关性,即相比于非难治性患者,SRI治疗反应不理想的患者更容易从增效治疗中获益。
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强迫症的药物治疗很有难度。5-羟色胺再摄取抑制剂(SRI,如SSRI及氯米帕明)是强迫症的一线治疗药物,但40%-60%的患者仅有部分反应或无反应。联用增效药物有望提升疗效,而症状的减轻也有助于患者更好地从心理治疗中获益。
抗精神病药常用于增效治疗强迫症。临床前及临床研究显示,强迫症患者的皮质-纹状体-丘脑-皮质(CSTC)回路存在谷氨酸能功能异常,提示谷氨酸能调节剂也可能有助于增效治疗强迫症。尽管既往已有探讨类似课题的网络meta分析[1],但有必要综合更新的证据,对范围更广的强迫症增效药物的相对疗效进行汇总分析和比较,包括基于难治状态进行分层分析,旨在为临床提供参考。
研究简介
一项本月在线发表于Acta Psychiatr Scand.(影响因子 7.734)的网络meta分析[2]中,研究者探讨和比较了SRI标准治疗基础上的强迫症增效药物的疗效。
研究者对PubMed、Scopus、Cochrane databases等主流检索引擎/数据库2022年9月前收录的相关随机对照研究(RCT)进行了检索,要求受试者主要诊断为强迫症,在SSRI(氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰)或氯米帕明标准治疗的基础上接受了增效治疗,使用耶鲁-布朗强迫量表(YBOCS)作为疗效评估工具。
本项网络meta分析的疗效指标为自基线至研究结束的YBOCS总分减分。此外,研究者评估了增效治疗时长及难治状态(非难治 vs. 难治)因素对结果的影响,并结合证据确信度对结果进行了评估和校准。
研究结果
本项网络meta分析共纳入了59项随机对照研究,其中双臂研究54项,三臂研究5项;针对难治性患者47项,针对非难治性患者12项;共涉及32种药物,如图1。
图1 59项研究的网状图;连线表示直接比较,其粗细反映研究数量
疗效——YBOCS总分减分
针对全部比较的分析显示,8种增效药物的疗效显著优于安慰剂:阿立哌唑(MD -5.4; 95%CrI, -9.1, -1.6),格拉司琼(MD -5.6; 95%CrI, -11, -0.44),拉莫三嗪(MD -6.0; 95%CrI, -12, -0.47),美金刚(MD -6.2; 95%CrI, -9.9, -2.3),昂丹司琼(MD -5.7; 95%CrI, -11, -0.67),普瑞巴林(MD -8.1; 95%CrI, -16, -0.43),利培酮(MD -3.3; 95%CrI, -6.4, -0.20),托吡酯(MD -5.3; 95%CrI, -9.6, -0.97),如图2。
图2 32种药物相比于安慰剂的YBOCS总分减分情况
就相比于安慰剂的YBOCS总分减分幅度而言,排名第一的可能性最高的药物为普瑞巴林,其次为美金刚和塞来昔布,如表1:
表1 32种药物的SUCRA值
预测因素
将增效治疗时长及难治性作为预测变量的Meta回归分析发现,前者与YBOCS总分减分无显著相关性,而后者存在显著相关性(beta coefficient = 2.298, 95% CrI -5.660 to -1.115 ),即相比于非难治性患者,SRI治疗反应不理想的患者更容易从增效治疗中获益。
证据确信度
综合分析证据质量后,研究者认为,美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼及格拉司琼是最有效的治疗,证据质量至少为中等;阿立哌唑、普瑞巴林、托吡酯、利培酮也可能有效,但证据质量低,如表2。
表2 综合考虑证据质量后的治疗药物分级
结论
本项纳入59项随机对照研究的网络meta分析显示,相比于安慰剂,普瑞巴林是YBOCS总分减分幅度最大的药物,其次是美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼、阿立哌唑等。然而,如果将证据确信度纳入考虑,则最有效的药物是美金刚、拉莫三嗪、昂丹司琼、格拉司琼。药物间的直接及间接比较结果趋势相似,提示结果总体可靠。此外,难治性患者从增效治疗中的获益相对更大。
早年,抗精神病药等多巴胺能药物被视为强迫症的首选增效治疗药物,但研究显示此类药物仅对一部分患者有效。近年来,谷氨酸及炎症在强迫症病理生理学中的作用逐渐被认可,美金刚、利鲁唑、拉莫三嗪、托吡酯等谷氨酸能药物,以及塞来昔布等抗炎药物,被视为有潜力的强迫症增效药物,并陆续接受了随机对照研究的检验。此外,5-HT受体调节剂也吸引了很多研究者的兴趣,尤其是5-HT3受体可通过抑制多巴胺释放间接作用于奖赏回路;昂丹司琼及格拉司琼正是以该受体为靶点。
除药物治疗外,认知行为治疗(CBT)也是强迫症的重要治疗手段,超过85%的患者可获得症状的改善。然而,由于治疗可及性等原因,药物治疗仍是大部分患者的首选。本项网络meta分析未讨论CBT作为标准治疗的情况,未来的研究可加以探讨。
文献索引:Maiti R, Mishra A, Srinivasan A, Mishra BR. Pharmacological augmentation of serotonin reuptake inhibitors in patients with obsessive-compulsive disorder: A network meta-analysis. Acta Psychiatr Scand. 2023 May 12. doi: 10.1111/acps.13568. Epub ahead of print. PMID: 37177823.