不宜粗暴解读精神分裂症与暴力的关联

2022年11月，纽约市市长发布了一项新指令，指示警方将明显患有重性精神障碍（如精神分裂症）的无家可归者运送至精神病院，如果这些人似乎无法满足其基本需求。这与之前“只有对自身或他人构成危险才送到医院”的标准做法是不一致的。这一指令是人权活动家及精神卫生工作者数十年来限制精神分裂症非自愿治疗的努力的重大挫折。

遗憾的是，这位市长的政策与公众的误解如出一辙，即精神分裂症患者是“危险的”或“暴力的”；针对患者枪支暴力及刺伤他人事件的不怀好意及片面的媒体报道则加剧了这种误解。此外，近期的文献似乎在科学层面证实了这种误解——精神分裂症与暴力之间存在关联。

（背景阅读：JAMA子刊：精神分裂症谱系障碍患者实施暴力的风险）

今天，我们严肃评估了这些证据；我们认为，市面上针对这一证据的常见解读存在严重的问题：

首先，这些文献中的很多样本基于过时的诊断标准和/或精神分裂症之外的诊断，且所谓“暴力”的定义通常含混不清，如“广义上的人际暴力行为”或“严重的法律上的麻烦”。

其次，这些分析未能完全调整与精神分裂症和暴力同时相关的社会性的混杂风险因素，如男性、青年、被边缘化的亚群体或少数族裔，以及社会逆境/贫困等。与精神分裂症相关的社会决定因素会引发“社会偏见”，导致这些人被视为暴力或威胁的可能性更大，与警察或司法方面的接触也更容易升级。如英国数据显示，黑人男性被强制留在精神病院的可能性是白人的十倍以上。

第三，上述研究忽略了疾病的临床分期。精神分裂症患者的暴力行为相对少见，大部分患者也并不危险。然而，少数患者可能会变得具有攻击性，主要是在急性期或首次发作阶段；此时这些患者的幻觉和妄想尚未被发现及得到充分治疗（未经治疗的精神病期间）。此外，合并物质使用、反社会型人格障碍或司法问题史本身就是暴力的主要危险因素，这也使得精神分裂症与暴力之间的联系更加复杂。无论如何，主要发生在急性期的攻击行为并不能概括精神分裂症整个病。

第四，无端暴力（如，应对命令性幻听所产生的暴力）与针对威胁的敌对反应并不容易区分开来；对于精神分裂症患者尤其是无家可归者而言，这种情况并不少见。事实上，精神分裂症患者的生活体验表明，与一般人群相比，这些人反而更容易沦为其他人暴力行为的受害者。例如，他们所报告的童年创伤的发生率更高（OR 2.87），且经常报告受到来自精神卫生工作者及家人的损害，包括躯体暴力、语言暴力、约束、基本需求及权利被忽视、欺骗及缺乏知情同意等。国家登记研究数据也证实，精神分裂症与“被犯罪”风险的增加相关，尤其是暴力犯罪。

第五，上述研究还忽略了一点，即精神分裂症最常见的暴力形式并不是针对他人，而是针对自己，这往往是社会排斥、骚扰及污名化的结果。2022年一项纳入135项队列研究的meta分析表明，精神分裂症患者的自杀风险是一般人群的9倍以上（RR 9.76），大多数伤害自己的行为发生在首次急性发作期间及较年轻的患者中。

综上，精神分裂症与暴力之间所谓的“关联”存在反向因果关系及混杂风险，而流行病学研究并没有完全加以解释。我们必须在精神病患者更宏大的生活背景下解读此类研究。简单地报告流行病学发现，而不去控制这些背景因素，可能使公众针对精神分裂症患者的恐惧长期存在，使患者本人蒙受污名并遭受进一步的歧视和暴力，这本身就会引发攻击性的反应。

未来的流行病学研究不仅要控制所有已知的社会决定因素及物质使用问题，还要关注临床分期。旨在减少精神分裂症与暴力（包括自伤）关联的政策不应侧重于非自愿住院和强制治疗；相反，我们应优先考虑对警察及应急处置部门/急诊进行更有效的培训，以避免不良后果，并解决与精神分裂症相关的社会决定因素，包括居住及社区医疗保健机会的不足。在政策层面上支持社区预防及早期干预，缩短精神病未治疗时长，及时开展循证学治疗，也非常重要。

文献索引：Fusar-Poli P, Sunkel C, Larrauri CA, et al. Violence and schizophrenia: the role of social determinants of health and the need for early intervention. World Psychiatry. 2023 Jun;22(2):230-231.